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显微外科手术病人的护理萧山福音医院李娟什么是显微外科区别与优势显微外科手术与肉眼下的宏观手术有很大不同，在光学放大的手术显微镜下，使用精细的显微器械进行各种手术，使得外科手术操作发生了变革，由宏观变成了微观，使手术操作更为精细、准确，将手术损伤减少到最低程度，使过去肉眼下无法进行的手术获得成功，大大提高了手术效果。应用科室手外科骨科妇产科心胸外科泌尿外科显微外科手术的器械和设备显微缝合线7-0,8-0,9-0,10-0,11-0五种孙院长在做手术孙院长在做手术孙院长在做手术术前准备心里护理-----消除紧张情绪术前备皮-----麻醉方式确定术中、术后麻醉的观察低血压躁动霍纳综合征呕吐、反流和误吸过敏反应低血压麻醉过深锥管内麻醉平面过广失血量过多和低血容量过敏反应输血反应心血管疾病其他原因躁动显微外科手术多选用神经阻滞麻醉，有的病人在手术过程中意识清醒，心里恐惧。使用止血带引起肢体缺血缺氧，难以忍受的栓胀感。尿储留低血容量的血压下降等霍纳综合征为颈下交感神经节被阻滞特有的表现：同侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球凹陷，眼结膜充血，鼻部曹洪及不出汗。一般不用处理。如一天以上有可能损伤了神经，预计对症治疗呕吐、反流和误吸预防：対饱食病人若病情允许可推迟手术或采取阻滞麻醉，局麻。病情不允许的要1.放置胃管，排空胃内容物。2.催吐药物3.组胺受体拮抗剂过敏和类过敏反应药物血液血浆代用品局麻药病室要求（1）隔离护理：室内每日消毒，物品和地面消毒液擦拭。室温20--25°摄氏湿度50--70%，术后护理-----全身情况观察全身:TPBPR以及血容量，观察尿量，防止肾功衰竭术后护理-----局部观察局部：一看，二摸，三试验。1.）看皮肤颜色和肿胀2.）摸张力、动脉搏动、温度。3.）毛细血管充盈试验和小切口渗血试验术后护理----看血运（血运）的观察：皮温皮色毛细血管回流情况指腹张力皮肤颜色-----异常皮肤颜色灰白是动脉痉挛的早期表现，逐渐变为倡白说明出现动脉栓塞观察要点：在自然灯光下比较可靠，在用旁照灯局部加温时，应移开烤灯。日光照射下皮肤显得倡白，应注意区别。还有，民族，肤色，色素沉着等因素加以考虑。皮肤温度皮肤温度的变化是反映毛细血管血液循环的主要指标温差大于2度提示动脉血流不畅，温度突然下降3度，提示动脉栓塞。组织张力供血不足---张力降低（塌陷感）静脉回流不畅-----张力升高（肿胀明显）毛细血管充盈试验毛细血管充盈时间是反映组织成活状况最实际的指标之一，该时间增快表示静脉回流不畅减慢则表示动脉供血不足血管栓塞时血循环停止，则毛细血管充盈现象消失毛细血管充盈时间受压区域在1~2秒内由苍白变为红晕，为毛细血管充盈时间正常。动脉痉挛---缓慢动脉栓塞---组织无血色，压之无褪色痉挛与栓塞鉴别的重要指标小切口放血试验此项试验为侵入性操作，护士一般不用血管危象的观察与处理方法动、静脉危象是造成再植组织坏死的重要因素，能及时、准确的观察，正确的判断处理动、静脉危象，是显微外科护士的基本功。动脉痉挛原因好发生于术后1--7天，多发于术后1--3天常为血容量不足、寒冷、疼痛、精神紧张、药物作用等。动脉危象临床表现为指体苍白或灰暗，皮温下降，指腹萎瘪，毛细血管充盈试验消失或时间延长，指端小切口不出血或缓慢流出暗红色血液等，这说明动脉供血障碍，可能出现了动脉痉挛或栓塞。静脉栓塞原因吻合口质量差，静脉损伤处理不彻底，吻合皮肤过紧引起压迫静脉危象大多是栓塞所致小血管血栓形成机制生理性的血管收缩，----血管收缩管腔狭窄，血流缓慢，----血栓形成血小板的粘附，聚集----受损组织释放组织因子，启动内源性止血。受伤的组织因子进入血液循环，激活外援凝血系统静脉危象临床表现为指端青紫、指腹张力大、皮温低、毛细血管充盈时间缩短、指端小切口出血活跃，初呈淡紫色，继而为鲜红色，则提示静脉回流障碍。血管危象判断皮温皮色毛细血管回流情况拔血实验（小切口）指腹张力动脉供血终止（动脉危象）下降苍白消失不出血干瘪动脉供血不足下降红晕到紫灰色缓解暗红色血液张力低静脉回流障碍（静脉危象）高到低红晕到暗紫色加快暗紫色到鲜红张力高血管危象的观察对血管危象的观察应不少于7天，特别是术后3天：24小时内应每半小时观察1次，24～72小时每1小时观察1次。术后抗痉挛的措施血管痉挛是显微外科术后最为常见且严重的一种并发症（1）将病人安放于温暖舒适的房间内温度维持在23—25度之间室内-------禁烟。（2）患肢给予石膏托制动，减少对患肢的刺激。（3）补充血容量适当地补液或或输血。（4）解痉药物的应用常用抗血管痉挛的药物有盐酸罂粟碱肌注或静滴30-60mg每6-8小时一次。妥拉苏林25mg,q6im.血管危象的护理措施病房布置因寒冷、焦虑可诱发血管痉挛，使血流减慢导致血栓形成发生血管危象，所以再植术后的病人应被放置在温暖、舒适的环境中。病房温度要求在23℃～25℃之间，开放空调，保持恒定，予以烤灯照射60W，距离30---40cm。血管危象的护理措施实验证明烟草中的尼古丁可引起微血管痉挛，无烟环境对显微外科手术后患者尤为重要，不准本人吸烟也不准进入吸烟区与吸烟人共聚。有人报到曾遇一例断指再植术后15天患者，因站在一边看人打扑克，而其他人连续抽烟，等其自己发现手指发白赶到医院时，用尽一切解痉办法而无法挽回，造成再植失败。血管危象的护理措施疼痛一般24小时内最强烈，可以适当使用止痛剂。血管危象的护理措施解痉药物---罂粟碱，30--60mg,每6--8小时肌注一次。应用7--10天。使用是不可剂量过大，时间不宜过长。过大剂量可引起恶心、呕吐、嗜睡等症状。还可引起房室传导阻滞。血管危象的预防措施抗凝药物：肝素肝素使用时间不宜过长，预防用药不超过3--5天低分子右旋糖酐每天输注右旋糖酐500--1000ml，不宜超过1500ml。用药护理有过敏史者慎用。少尿无尿者禁用。用前须皮试。少数人用后出现皮肤瘙痒、荨麻疹，也发生过敏性休克，说以用药5--10分钟内要慢滴，注意观察，一旦发生症状立即停注。轻者有恶心、呕吐、皮肤痛痒、皮疹、发热、胸闷气促、喘息、肌肉疼痛等,严重时可出现休克、寒战、皮肤潮红、血管神经性水肿、支气管痉挛,甚至呼吸心跳停止。严重患者给予氧气吸入,保暖,心电监护等。密切观察病情变化。另外，在需要扩容，输血的危急症患者一定要先做血型检查，右旋糖酐能吸附于细胞表面，与红细胞形成假凝集，干扰血型鉴定。做血交叉配血试验应在使用右旋糖酐前进行，确保输血安全用肝素期间应密切观察患者有无出血征象,例如:皮肤、黏膜是否有出血点,牙龈是否出血,并注意观察大便颜色,若有异常,及时报告医师处理。对肝素钠注射液过敏、有出血倾向及凝血机制障碍者及患血小板减少症、血友病、消化性溃疡、严重高血压、颅内出血、细菌性心内膜炎、活动性结核、先兆流产或产后、内脏肿瘤、外伤及手术后均禁用肝素,妊娠妇女仅在有明确适应证时,方可应用肝素。过敏处理根据医嘱给予糖皮质激素、抗组织胺类药物及葡萄糖酸钙等药物抗过敏。严重患者给予氧气吸入,保暖,心电监护,密切观察病情变化,嘱咐患者不要搔抓风团,避免用肥皂、用热水烫洗,不滥用刺激强烈的外用药物。术后护理（5）体位：抬高患肢：患指高于心脏水平10～15cm，外展30°，以免压迫血管影响血运发生血管危象。患指妥当制动，防止过早活动使血管牵拉和反射性血管痉挛。。体位避免患侧卧位，以防患肢受压，影响静脉回流，防止血栓形成。患肢给与石膏托制动，减少对患肢的刺激。向病人讲解卧床的必要性和过早活动对血管的影响，争取病人的配合术后护理患者的体位显微外科术后病员一般需绝对卧床7—10天，避免因体位的改变而刺激患胶。术后要求抬高患肢，使患肢的位置高于心脏水平位，以减轻术后水肿。术后护理绝对禁烟烟草中的尼古丁可使小动脉痉挛，血管阻力增加，还可使血小板凝集、黏稠度增加，血流变慢，从而诱发血管危象。对于吸烟的病人，应该劝导禁烟并严格执行无烟病房。术后护理疼痛护理术后疼痛可以影响病人的情绪，还可诱发血管痉挛，发生血管危象。观察病人对疼痛的反映，及时通知值班医生进行镇静镇痛治疗。术后护理血液循环护理血管危象多发生在术后72小时，特别是在夜间，正确掌握术后一般血液循环表现和血管危象的诊断标准，做好护理记录。如发生血管危象及时通知医生，积极寻找发病因素。术后护理功能锻炼护理术后在不影响患指的情况下，鼓励病人屈伸键侧肢体，轻柔按摩患指近侧肩肘关节，放松肌肉，以利于血液循环。术后护理.饮食护理指导患者进食三高食物：高热量、高蛋白、高维生素饮食。鼓励多饮水，多食粗纤维食物防止便秘。心理护理由于患肢制动和疼痛,加之对预后的担心,患者紧张、恐惧和焦虑,这种情绪会影响体内肾素血管紧张素系统,使心跳加快,血管收缩,血压升高,出血加剧,因此护士积极对患者进行心理疏导和安慰,用药前做好解释工作，使患者及家属对该治疗有较全面的了解,心理有所准备。小结血管危象是再植术后常见并发症，往往能导致严重后果。通过护理人员的精心护理，去除发生的因素，细心观察并及时发现迅速处理，是使手术成功的重要要保证。谢谢聆听