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肩袖损伤及损失性肌腱炎龚爱华肩峰上角下角喙突肩胛切迹冈上窝冈下窝肩胛冈肩胛下窝关节盂大结节小结节解剖颈外科颈桡神经沟肱骨小头内侧髁尺神经沟肱骨滑车鹰嘴窝外侧髁肱骨头包括运动肩关节的主要肌群、运动肘关节的主要肌群、运动前臂骨的主要肌群、运动手关节的主要肌群。运动自由上肢关节的主要肌群使肩关节运动的主要肌群，按位置属于背肌、胸肌和肩肌。分别起自躯干骨和上肢带骨，但均止于肱骨，收缩时可使上臂绕三个基本轴完成各种运动。肩关节运动的主要肌肉胸大肌、三角肌、背阔肌、喙肱肌、肩袖肌胸大肌位置：胸前皮下，为扇形扁肌。起点：锁骨部起于锁骨内侧半。胸肋部起于胸骨前面和上部6个肋软骨腹部起于腹直肌鞘前壁。止点：共同止于肱骨大结节嵴。功能：屈上臂和旋内（如拳击的出拳动作）。拉引躯干向上臂靠拢（如单杠引体向上），辅助提肋助吸气。腹直肌鞘前壁肱骨大结节脊胸骨肋软骨锁骨锁骨部胸肋部腹部胸大肌三角肌位置:肩部外侧皮下。呈三角形，为多羽状肌。起点:前部：锁骨外侧半。中部：肩胛骨的肩峰。后部：肩胛冈。止点:三部的肌纤维向外下方逐渐集中，止于肱骨的三角肌粗隆。功能：前部肌束收缩使上臂屈（如臂前平举）、水平屈和旋内；中部肌纤维收缩，使上臂外展（如臂侧平举）；后部肌束收缩使上臂伸（如跑时向后摆臂）、水平伸和旋外。三部肌束同时收缩，使上臂外展。对肩关节起加固作用。三角肌三角肌肩胛冈肩峰锁骨三角肌粗隆背阔肌位置：腰背部和胸部后下外侧皮下。起点：第七胸椎下至第五腰椎棘突到所有骶椎棘突和髂嵴后部及第十至第十二肋骨表面。止点：肱骨小结节嵴功能：近侧支撑：上臂伸，旋内，内收。远侧支撑：拉躯干向上臂靠落拢，还可提肋。辅助练习：引体向上，拉力器。背阔肌胸腰筋膜肱骨小结节脊腰椎棘突髂嵴后部骶中嵴第7--12胸椎棘突背阔肌肩袖肌——肩袖的解剖结构冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌都从肩关节上方、后方和前方跨过肩关节，并与肩关节囊紧贴，它们的腱共同形成“肌腱袖”（即肩袖）冈上肌：位冈上窝，起冈上窝，止肱骨大结节的上部，使肩关节外展。冈下肌：位冈下窝，起冈下窝，止肱骨大结节的中部，使肩关节旋外。小圆肌：位冈下肌的下方，起肩胛骨外侧缘上2/3的背侧，止肱骨大结节的下部，使肩关节旋外。肩胛下肌：位肩胛骨前面，起肩胛下窝，止肱骨小结节，使肩关节旋内。肩峰上角下角喙突肩胛切迹冈上窝冈下窝肩胛冈肩胛下窝关节盂大结节小结节解剖颈外科颈桡神经沟肱骨小头内侧髁尺神经沟肱骨滑车鹰嘴窝外侧髁肱骨头肩袖肌腱的主要功能使肱骨头紧密靠着肩关节盂稳定肩关节协调三角肌实现上肢外展使上臂在肩关节处屈的肌肉胸大肌锁骨部三角肌前部肱二头肌喙肱肌使上臂在肩关节处伸的肌肉三角肌后部肱三头肌长头大圆肌小圆肌冈下肌背阔肌使上臂在肩关节处外展的肌肉加强肩关节的肌肉（右）肩胛下肌大圆肌冈上肌冈下肌小圆肌大圆肌肩关节MRI横断面解剖肩关节MRI横断面解剖肩关节MRI横断面解剖肩关节MRI横断面解剖肩关节MRI横断面解剖肩关节MRI横断面解剖肩关节MRI斜冠状面肩关节MRI斜冠状面肩关节MRI斜冠状面肩关节MRI斜冠状面肩关节MRI斜冠状面肩关节MRI斜矢状位肩关节MRI斜矢状位肩关节MRI斜矢状位肩关节MRI斜矢状位肩关节MRI斜矢状位肩袖撕裂95%肩袖撕裂是由于冈上肌肌腱与肩峰弓间的慢性卡压。原因常见于喙肩弓的变异、肩峰下骨刺形成、弓下的软组织病变。最易受伤的部位是冈上肌附着于肱骨大结节的1cm处（缺血危险区）。病理变化为，水肿-出血-胶原变性-肌腱断裂-脂肪侵润（发生在肌肉中）肩峰的分型1、平2、弧3、带钩肩袖撕裂分类1.冈上肌部分撕裂、完全撕裂2.冈上肌联合其它肩袖的多发撕裂冈上肌部分撕裂表现为两种表现形式，一种是撕裂不同深度地累及冈上肌的关节面或滑膜面，又称为冈上肌腱的上、下表面撕裂。另一种肌腱内部的撕裂，不累及肌腱表面。腱内的撕裂不易被关节镜发觉。不治疗可能会导致慢性疼痛和无力进展成为完全断裂部分撕裂累及关节侧的分级部分撕裂累及滑囊的分级约为2级腱内的部分撕裂肩袖完全断裂全层撕裂肩袖多发撕裂与正常肩袖对比病例一病例二盂肱关节不稳前方不稳定后方不稳定多向不稳定BANKARTALPSAPERTHESGLAD病因慢性损伤:长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中或见于60岁以上的老人急性损伤:提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等病理肩袖肌腱:肌腱纤维玻璃样变性、断裂或部分断裂、钙化、骨化。滑囊：急性—滑囊积血、积液慢性—玻璃样变性，绒毛膜增生及黏连等，活动有响音。软骨：纤维软骨骨化生成玻璃软骨，骨有骨质硬化，或出现囊性变。特殊检查临床表现与诊断外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史.疼痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性;慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重；被动外旋肩关节也使疼痛加重。活动障碍：外展动作不能超过60度，外展时病人常以耸肩代替，急性期其他方向活动也障碍临床表现与诊断压痛：位置在肱骨大结节附近,或肩峰下间隙部位。夜间症状加重是常见的临床表现之一。肌萎缩：发病2—3周后即可出现冈上肌、冈下肌萎缩。关节继发性挛缩:病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。肩峰下疼痛弧试验阳性肩反弓试验阳性体格检查肩峰下疼痛弧试验阳性主动或被动外展上臂60度～120度时或内外旋转时疼痛,但继续外展上臂超过120度后,或用力牵拉上臂后再开始外展动作时,疼痛常可缓解或消失.当上臂从180度上举位放下至120度～160度时出现疼痛,小于60度后疼痛消失。肩的反弓试验将臂上举后伸，然后缓缓放下，在某一角度疼痛即为反弓试验阳性。X线诊断MRI检查目前被认为是检查肩袖损伤的黄金辅助方法。治疗休息：休息并不是不活动,而是不要滥用受伤部位，活动以不引起疼痛为界；外展30度固定，减小肌肉活动，减轻疼痛冰敷：在疼痛急性期或每次活动后保持冰敷15分钟；加压：很显然，肩关节加压包扎是比较困难的一件事，但在肩关节疼痛加重时期可以用支具保护；理疗：微波、激光、高压电刺激可以有助于减轻炎症和疼痛治疗奴弗卡因封闭：麻醉剂局部封闭：激素+奴弗卡因抗炎药物治疗：抗炎药物可以减轻炎症和渗出，从而减少组织粘连和疼痛。但炎症不能促进组织的愈合及恢复，必须和其它治疗措施同时实行。（非甾体类抗炎药）促进恢复通过以下步骤进行治疗：康复性练习：主要是多次低强度的抗阻力力量训练，包括水中练习、柔软的体操动作、等动训练、等张训练、静力性训练等，必须注意的是避免再次受伤高压电刺激躯干的有氧运动和全身性一般适应能力的提高防止受伤部位滥用。小切口开放手术切除部分肩峰