中国神经外科重症患者感染诊治专家共识

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017/6/6）编自：中华学杂志.2017年6月6日第97卷第21期神经外科重症患者感染概括肺部感染中枢神经系统感染目录2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师协会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017），主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等背景神经外科感染发生率和常见部位神经外科住院患者医院获得性感染总体发生率为约6-12%，主要类型是HAP、VAP、SSI，此外有尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染、压疮在细菌流行病学方面，主要是凝固酶阳性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等神经外科重症患者感染概括肺部感染中枢神经系统感染目录神经外科肺部感染肺部感染包括HAP及VAP，神经外科重症最常见的医院内感染HAP定义–HAP：指入院后48h或以上发生的肺炎，而且入院时不存在、不处于感染潜伏期–VAP：指机械通气（MV）48h后至拔管后48h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一HAP发病率和病死率–神经外科重症患者HAP发病率在11.7-30.9%–HAP病死率在10.4-35.3%，占ICU所有感染患者的25%，占医院感染的48.3%–若患者存在肺部感染基础疾病（支气管炎、肺气肿等），更易并发HAP，其中90%是VAP–2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%–在病原学特点上，神经外科重症患者呼吸道感染多为耐药菌，常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等神经外科肺部感染的危险因素神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面：（1）意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应（2）高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变;（3）体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入；第二是外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等；第三是接触性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。神经外科HAP诊断标准HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS）。HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。临床诊断标准即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多（10×109/L）或减少（4×109/L）、脓性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。病原学诊断标准强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP和(或)VAP时的重要性，因其不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物。侵袭性操作和定量培养并没有降低死亡率、缩短机械通气时间和ICU住院时间，侵袭性操作会导致更多的抗感染策略变化。非侵袭性操作和半定量培养获取标本速度更快、操作更简便、降低成本。目前推荐非侵袭性样本的半定量培养是诊断VAP的首选方法。肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。生物标志物（CRP、PCT、G/GM试验）的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义神经外科HAP抗菌治疗——初始经验治疗临床高度怀疑或诊断HAP和(或)VAP时，应立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据，抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第2、3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该定期制定并发布本医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，为HAP和(或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。神经外科HAP抗菌治疗—经验性抗菌药物治疗经验性治疗方案首先应该考虑当地病原分布情况及药敏数据。多重耐药（MDR）菌感染是导致HAP和(或)VAP患者死亡的重要原因。根据是否存在MDR菌感染风险对HAP和(或)VAP进行分层或分级，以指导经验性抗菌药物治疗无MDR高风险因素有MDR高风险因素有感染MRSA高危因素有死亡高风险因素或合并有结构性肺病选择1种覆盖mssa的β内酰胺类抗菌药物：三代头孢、四代头孢、三代头孢/酶抑制剂、半合成青霉素/酶抑制剂选择1种覆盖抗假单胞菌β内酰胺类抗菌药物：三代头孢、四代头孢、三代头孢/酶抑制剂、半合成青霉素/酶抑制剂联合万古霉素15mg/kg静脉滴注，2-3次/d或者利奈唑胺600mg静脉滴注，2次/d选择1种覆盖抗假单胞菌β内酰胺类抗菌药物或碳青霉烯抗菌药物或单环β内酰胺类HAP-MDR高危因素：90d内使用过静脉抗菌药物感染MRSA的危险因素：90d内使用过静脉抗菌药物且入住病区MRSA在金黄色葡萄球菌分离株中的流行趋势未知或大于20%死亡高风险因素包括HAP需呼吸机支持或合并脓毒症休克结构性肺病：支气管扩张、囊性纤维化神经外科VAP经验性抗菌药物治疗无MDR高风险因素有MDR高风险因素或合并需要联合治疗的影响因素选择下列一种药物：抗假单胞菌的普通β内酰胺类抗菌药物或碳青霉烯抗菌药物或单环β内酰胺类选下列一种药物：抗假单胞菌的普通β内酰胺类抗菌药物或碳青霉烯抗菌药物或单环β内酰胺类联合用药：1.覆盖抗假单胞菌的氨基糖苷类或喹诺酮泪抗菌药物2.万古霉素15mg/kg静脉滴注，2-3次/d或者利奈唑胺600mg静脉滴注，2次/dVAP-MDR高危因素：以下之一，90d内使用过静脉抗菌药物、VAP同时有感染性休克、VAP前发生机型呼吸窘迫综合征、VAP前住院时间大于等于5d、VAP发生前需急性肾脏替代治疗合并需要联合治疗的影响因素：所在病区大于10%G-菌对单药治疗耐药，或当地抗菌谱未知VAP经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类，使用碳青霉烯类短期疗效明确，但是耐药菌感染风险增加，包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险神外科肺部感染目标治疗经验性抗感染治疗48~72h后，根据临床、生物标志物、影像、病原学结果进行评估：若初始治疗反应好，可继续维持以上方案或逐渐降阶梯治疗或逐渐停用抗菌药物。若初始治疗反应差，往往病原学培养为MDR，则应调整抗菌治疗药物或联合治疗。常见MDR神经重症肺炎抗感染治疗：注意非发酵菌感染引起的HAP和(或)VAP已经成为目前神经重症的主要致病菌。要基于抗菌药物敏感性试验结果选择抗菌药物进行特异性治疗，铜绿假单胞菌的HAP和(或)VAP患者在无脓毒症休克或死亡高风险时，以及抗菌药物敏感性试验结果已知时，推荐使用对菌株敏感的单一药物治疗，而非联合治疗。处于脓毒症休克或死亡高风险时，建议联合使用2种对菌株敏感的抗菌药物，而非单药治疗。鲍曼不动杆菌根据非多重耐药、MDR、XDR和PDR来选择抗菌药物和决定是否联合治疗。疗效评判标准及治疗时程（1）疗效评判标准：治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。治疗过程中，应根据体温、PCT和CPIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用PCT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止，而非仅依据临床标准。应根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。（2）治疗时程：抗菌药物使用疗程一般7~14d，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大，无MDR菌感染风险的HAP和(或)VAP推荐疗程7～8d，有MDR菌感染风险的推荐至少14d左右的疗程。肺部炎症目标治疗目标病原菌治疗方案可选方案MRSA万古霉素15mg/kg静脉滴注2-3次/d或利奈唑胺600mg，静脉滴注2次/d具有以下1项者，首选利奈唑胺：万古霉素MIC大于等于1mg/L，年龄大于等于65岁；肥胖指数（体质量数大于30）；既往使用过万古霉素治疗；肾功能下降，同时使用其他肾毒性药物产ESBL的肠杆菌科细菌β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类抗菌药物可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物产KPC的肠杆菌科细菌替加环素联合碳青霉烯类或者双碳青霉烯类抗菌药物联合粘菌素或多粘菌素B，可辅助雾化吸入铜绿假单胞菌抗假单胞菌的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂、头孢霉素、碳青霉烯类或粘菌素可联合抗假单胞菌氨基糖苷类或喹诺酮类肺部炎症目标治疗目标病原菌治疗方案可选方案鲍曼不动杆菌非耐药：β内酰胺类多重耐药：β内酰胺类或碳青霉烯类抗菌药物可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物泛耐药：含舒巴坦的制剂联合；多粘菌素为基础的联合；替加环素为基础的联合1.联合米诺环素或多西环素；2.联合舒巴坦或碳青霉烯类或替加环素3.联合舒巴坦、碳青霉烯类全耐药：多粘菌素联合辅助吸入粘菌素嗜麦芽窄食单胞菌磺胺甲噁唑、β内酰胺类/β内酰胺类酶抑制剂符合制剂联合氟喹诺酮，备选方案为粘菌素或替加环素神经外科重症患者感染概括肺部感染中枢神经系统感染目录中枢神经系统感染中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%~30％。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60％左右，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势危险因素（1）手术时间4h（2）脑脊液漏（3）高龄（4）开放性伤口（5）近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗（6）大剂量糖皮质激素应用（7）颅内引流管或腰池引流管放置72h（8)糖尿病或血糖控制不良（9）术中大量失血诊断标准病原学诊断标准：符合以下1~5项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下1~4项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。1.临床表现2.临床影像学3.血液检查4.腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验5.脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性临床表现①意识及精神状态改变：患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降②颅内压增高症状：头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内压增高三联征③脑膜刺激征：多数患者会出现颈抵抗、克氏征（+）以及布氏征（+）④伴发症状：因颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状⑤全身感染症状：患者表现为体温异常（体温超过38℃或低于36℃）、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征临床影像学及血液检查临床影像学：CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。血液检查：血常规白细胞高于10×109/L，或中性粒细胞比例超过80%。腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验①腰椎穿刺：大部分颅内感染患者压力200mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)②脑脊液性状：炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性状③脑脊液白细胞总数100~1000×106/L，多核白细胞数70%。当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：白细胞（脑脊液）校正数=白细胞（脑脊液）测量值-［白细胞（血液）×红细胞（脑脊液）/红细胞（血液）×106］④脑脊液葡萄糖含量降低：糖2