儿童胸部CT诊断

儿童呼吸系统影像学诊断南京医科大学附属南京儿童医院CT室唐文伟胸部的影像学检查方法透视及摄片断层摄片支气管造影食管造影血管造影B超CT检查MR检查胸部由于具有良好的自然对比常规胸部摄片，对一般疾病的定位、定性的诊断准确性相对较高随着数字X线摄影机(DR)的逐渐普及，投照时间明显缩短，病人所接受的X线辐射量也大为减少，故目前仍在儿童呼吸系统疾病的诊断中占有重要地位80年代随着CT的应用和发展，特别是多层螺旋CT的出现，具有非常高的时间、空间以及密度分辨率强大的后处理功能，在诊断许多胸部疾病时能获得更详细的信息，特别是传统X检查得不到的信息，大大补充了X线检查的不足CT的优点避免各种组织器官的相互重叠，明确病变部位、来源及累及范围，如区分肺、纵隔、胸膜及胸壁等，鉴别肺部肿块与纵隔肿块对肿块进行定位、定性，确定肿块是囊性、实性、脂肪性还是混合性，肿块与血管及淋巴结的关系等发现X线胸片上隐蔽区（肺尖、肺门区、脊柱旁、奇静脉食管隐窝、心影后，膈后及胸膜边缘等）的肺部病灶通过引入对比剂进行增强，提高对胸部疾病的定性诊断。儿童应用中存在的不足小儿呼吸频率快，不能屏气小儿纵隔脂肪含量少，不能形成很好的自然对比，不利于纵隔淋巴结的观察CT增强扫描对纵隔病变帮助很大正常胸片正常胸片正常胸部CT正常胸部CT正常胸部CT正常胸部CT正常胸部CT一、气管及支气管疾病气管支气管气管支气管异物急性支气管炎闭塞性毛细支气管炎支气管扩张气管支气管指段支气管由气管直接发出的先天异常分为支气管异位和额外支气管右侧多见临床可无症状，部分病例可伴有支扩、反复感染以及肺的发育不良气管支气管气管支气管气管支气管异物呼吸道异物为儿科常见急诊临床上一般都有异物吸入，呛咳史或者同一部位的反复肺炎气管支气管异物透视气管异物：无纵隔摆动–胸廓外气管异物，呼气正常，为吸气性呼吸困难–胸廓内气管异物，吸气正常，呼气性呼吸困难，两肺透亮度增强，心影狭长，膈肌降低气管支气管异物支气管异物–右侧稍多–吸气性阻塞时，吸气时纵隔移向患侧，呼气时，纵隔还原–呼气性阻塞时，吸气时，纵隔基本居中，呼气时纵隔移向健侧气管支气管异物气管支气管异物CTCT不仅可以发现各种异物，还能鉴别各种非异物引起的纵隔摆动假相螺旋CT，利用其强大的后处理软件，做出各种重建图像，有利于帮助诊断气管支气管异物常用的重建技术有:多平面重组(multi-plianarreconstruction,MPR)、最低密度投影（minimumintensityprojection，MinIP）、SSD(Shadedsurfacedisplay)、容积再现（volumerendering,VR）以及仿真内镜（CTvirtualendoscopy,CTVE）异物的最终诊断还是应该依靠MPR气管支气管异物气管支气管异物气管支气管异物气管支气管异物气管支气管异物气管支气管异物气管支气管异物气管支气管异物急性支气管炎小儿最常见的呼吸道的疾病病原是各种病毒、细菌或混合感染。近几年来支原体感染增多主要为支气管粘膜充血，水肿及渗出，继而纤毛上皮脱落，粘膜下层白细胞浸润，分泌物增多临床表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛。听诊可闻及干湿性啰音急性支气管炎影像表现早期可无阳性表现或肺纹理增多，模糊病情进展时肺门影模糊小儿常因为支气管壁弹力组织薄弱，分泌物的堵塞而引起肺气肿或肺不张急性支气管炎急性支气管炎闭塞性毛细支气管炎brochiolitisobliterans，BO闭塞性毛细支气管炎是指小气道病变引起的慢性气道阻塞的临床综合症闭塞性毛细支气管炎最常见的病因是感染四级以下的直径小于3mm的细支气管以及肺泡管感染时，由于炎性肉芽组织以及纤维化引起气道狭窄和闭塞闭塞性毛细支气管炎临床上有呼吸道感染后持续4～6周以上的反复或者持续的气促、喘息、咳嗽史支气管扩张剂治疗无效排除其他阻塞性疾病，包括哮喘、呼吸道异物、功能缺陷症等闭塞性毛细支气管炎X线胸片肺纹理增多、模糊肺透亮度增高，不均匀性肺段或段以下的实变肺部X线征象与临床症状轻重不符，肺部征象轻，临床症状重闭塞性毛细支气管炎CT表现（薄层扫描，1.5mm以下）“马赛克”征，（混合性细支气管阻塞表现）呈片状分布“双轨”征（支气管壁增厚）或支气管扩张肺实变或者肺不张“树芽”征（粘液性痰栓）呼气时气体滞留征（年龄大的小儿）闭塞性毛细支气管炎闭塞性毛细支气管炎闭塞性毛细支气管炎闭塞性毛细支气管炎诊断标准临床：长期感染有喘息、气促，除外其他阻塞疾病，支气管扩张剂治疗无效典型影像肺功能检查：不可逆或者部分可逆小气道或混合性气道阻塞通气功能障碍支气管扩张病因和病理是指支气管管腔内的不可逆性持久性扩张可分为先天性和获得性两种–前者多为支气管壁的先天性发育异常，如支气管软骨管壁平滑肌的成分的缺如或减少–后者常为支气管壁的慢性炎症损害管壁，使其弹性减弱和机械性的牵引共同作用所致病理改变因病程和病变的程度而异粘膜水肿，上皮脱落，或深浅不等的溃疡形成支气管壁有慢性炎性细胞浸润，及肉芽组织形成。管壁平滑肌弹力纤维和软骨组织减少，病变严重时可以完全消失肺组织可以纤维化支气管扩张支扩分为三种–柱状扩张–囊状扩张–混合型，囊、柱状扩张皆有扩张的支气管内含有黄色、黄绿色或血浓脓物支气管扩张支气管扩张临床表现长期咳嗽，大量脓痰，反复咯血，有杵状指或胸痛等先天性支气管扩张合并有右位心和鼻窦炎时称为卡他格内综合症支气管扩张胸部平片7％胸片正常肺纹理增多、粗、紊乱，纹理聚集，杵状增粗的纹理常见于两下肺柱状、卷毛状以及蜂窝样透亮影肺不张常见于左下肺，其内可见扩张聚拢的支气管充气影周围斑片状影，为继发肺部感染支气管扩张CTCT扫描尤其螺旋CT扫描是目前显示气管支气管扩张最为敏感的无创性的影像学检查方法对确定支气管扩张的部位和程度优于普通的X光平片CT诊断总的准确率高达95％以上CT表现诊断主要依据支气管直径与邻近的伴行肺动脉直径的比率大于1.2支气管扩张支气管扩张CT表现支气管的走向与扫描平面垂直时，扩张的支气管可表现为环形、印戒状扩张的支气管的走向与扫描平面平行时，表现为柱状，管状或轨道状改变支气管扩张支气管扩张肺部疾病肺发育异常肺未发生和肺未发育肺发育不全隔离肺族（肺实质和/或周围血管发育异常）肺未发生和肺未发育肺未发生指肺实质、周围血管、支气管、肺动脉完全缺如肺未发育有残存的盲囊样主支气管（可以一侧性或者一个肺叶）肺未发生和肺未发育X线及CT表现整侧肺未发生或未发育时，患侧胸部一片致密，心影纵隔左移位于患侧，健侧肺代偿充气过度，越过中线疝入患侧，健侧肺血管明显增粗肺未发育可见盲囊样主支气管盲端肺叶不发育罕见肺未发生和肺未发育隔离肺族先天性大叶性肺气肿支气管源性囊肿（支气管囊肿和肺囊肿）先天性囊性腺瘤样畸形肺隔离症发育不全肺（短弯刀综合症）肺动静脉畸形先天性大叶性肺气肿又称婴儿大叶性肺气肿支气管软骨局限性缺如，粘膜增生、分泌物阻塞、异常血管等其中支气管阻塞占40～60％，但半数病因不明先天性大叶性肺气肿影像表现患侧胸廓隆起，患肺体积膨胀，部分呈舌样伸入纵隔，肺透亮度增强，其内可见细而稀疏的肺纹理自肺门向外伸展螺旋CT重建可以显示狭窄的支气管，区分外压性病变胸部增强CT扫描能显示异常血管先天性大叶性肺气肿支气管源性囊肿在先天性肺囊性疾患中最常见可在纵隔内或肺内纵隔内临床称为支气管源性囊肿或者支气管囊肿肺内称为周围性先天性肺囊肿支气管源性囊肿由前肠腹侧喉气管沟处出现异常肺芽或气管、支气管异常分支发展而来囊壁具有支气管之结构，内衬呼吸上皮多生长于气管支气管旁，大多位于纵隔、肺门前、后纵隔、叶间裂罕见多单发，单房多见支气管源性囊肿靠近气道，容易压迫气道，可有不同程度的喘憋、咳嗽等呼吸道症状部分无症状，常规胸部CT检查时发现支气管源性囊肿影像表现软组织肿块：纵隔内或者纵隔旁圆形或者椭圆形肿块，偶有分叶，边缘光滑锐利，壁罕见钙化，密度均匀，呈水样密度，囊内含蛋白成分高时，密度相对较高通气障碍：气管支气管旁囊肿，压迫气道，可引起通气障碍可合并肋骨畸形，椎体畸形支气管源性囊肿支气管源性囊肿肺囊肿又称周围性先天性肺囊肿为肺芽分支发育异常单发多房多见囊壁内衬纤毛柱状上皮或立方上皮，含软骨、肌肉组织囊内含粘液，多与支气管交通肺囊肿易感染肺囊肿新生儿或小婴儿肺囊肿较大时，可出现呼吸困难、青紫儿童常以反复呼吸道感染为主，或无症状肺囊肿影像表现孤立性肺囊肿–含液囊肿边缘锐利的圆形或者椭圆形阴影，水样密度–含气囊肿呈环形阴影，可有液平。囊壁薄（1mm），继发感染时囊壁增厚（2～3mm），边缘毛糙不光滑肺囊肿影像表现多发性肺囊肿–囊腔大小不一，互相聚集呈蜂房状，也可分散分布，不含液时仅可见不完整的囊壁呈弧线状局部肺透亮度增强–合并感染时可见气液平，或大片实变区的多发囊状透光区肺囊肿胸腔胃先天性囊性腺瘤样畸形（CCAM）CCAM相对少见，随着CT的广泛应用以及病理的发展，近年来CCAM的诊断率逐步提高伴随支气管增生的多囊性肺组织，支气管紊乱，肺泡发育不良与支气管不通，大多由肺循环供血，少数体循环供血CCAM分型Ⅰ型，多个大小不等的囊组成，至少一个直径大于3cmⅡ型，多数直径1－2cm薄壁小囊组成Ⅲ型，最少见，呈实性块或者肉眼难以分辨的小囊组成，一般为死胎CCAM新生儿和1岁以下小婴儿多以呼吸困难来诊，较大年龄者一般以反复感染就诊部分可终生无症状，于常规检查时发现CCAM影像表现Ⅰ型X线显示为肺内的多囊状影，至少一个大囊直径大于3cm，Ⅱ型可表现为一侧或者一个肺段的肺气肿或者多发小囊，Ⅲ型罕见CT可以清楚显示肺内呈蜂窝状的薄壁小囊腔，囊间可有不规则软组织密度影，可有一定的占位效应CCAM先天性肺隔离症最常见的先天性肺发育畸形之一病变肺无呼吸功能，与正常支气管分支不相通，由异常体动脉供血，体或肺静脉引流先天性肺隔离症病因不是很清楚–肺动脉发育不良，由体动脉供血影响肺发育，不具有呼吸功能–肺发育过程中，异常肺芽离断–前肠下部的重复畸形先天性肺隔离症肺叶内型（脏层胸膜内)：多反复呼吸道感染，少数咳脓痰肺叶外型(脏层胸膜外)：一般无症状先天性肺隔离症影像学表现肺叶内型–60％位于左下肺后基底段，常位于下叶内后方脊柱旁–以囊腔型多见，呈多囊腔状，壁薄不规则，无张力，也可有多个液平–完全含液时呈分叶状“肿块”，抗感染治疗后，长期不消先天性肺隔离症影像学表现肺叶外型–以肿块型多见，多位于肺上叶、叶间裂、纵隔，表现为圆形、椭圆形或分叶状肿块，少数不规则–肺叶外型常合并其他畸形，如前肠囊肿、短弯刀症、膈疝等先天性肺隔离症影像学表现CT扫描为肺内囊状或者肿块样表现，周围肺炎症或肺气肿，增强扫描50～60%可发现异常供血动脉（体循环供血）由于年幼儿童呼吸快，或者血管迂曲，细小，CT不易显示，主动脉血管造影或DSA有助于诊断先天性肺隔离症先天性肺隔离症先天性支气管肺前肠畸形先天性隔离肺合并支气管和食道或胃异常交通，是一种罕见的先天异常先天性支气管肺前肠畸形肺部炎症大叶性肺炎支气管肺炎（小叶性肺炎）金黄色葡萄菌肺炎和肺脓肿腺病毒肺炎大叶性肺炎病变呈节段或大叶性分布大多由肺炎双球菌引起，链球菌肺炎球菌、Friedlander杆菌、腺病毒等也可引起大叶性肺炎病理分为四期：–充血期，肺泡壁毛细血管扩张，充血，肺泡内浆液性渗出–红色肝样变期，肺泡内有大量纤维蛋白及红细胞等物渗出，肺组织实变，切面呈红色肝样变–灰色肝样变期，肺泡内渗出，红细胞减少，大量白细胞代替，切面呈灰色–消散期，肺泡内渗出物逐渐吸收，肺泡重新充气–现在由于抗生素的广泛应用，典型的病理改变已不多见大叶性肺炎临床以高热、寒战，胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰为特征白细胞总数增高，中性增高大叶性肺炎影像表现早期阳性征象不多，部分纹理增多典型表现为