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心内科病例分享一七五医院陈劲松1CASE1女，55岁主诉：反复头痛20余年，加重3个月。2病史：20余年前无明显诱因感头痛，搏动性，颞侧，右侧明显，口服感冒药可缓解。无视物不清、视野缺损，无头晕，无恶心、呕吐，无颈部酸痛，无胸闷、心慌，无肢体活动障碍及感觉异常，无活动耐量下降。近3个月加重，偶伴恶心、呕吐。绝经7年。无烟酒嗜好。3查体：血压110/70mmHg，神经系统无定位体征，心肺听诊未闻及明显异常。检查：心电图、胸片、颈椎片均未见明显异常。化验：三大常规、肝肾功、电解质、血脂血糖正常。4如何应对？5策略：回归基本，深挖病史。有没有精神创伤史？NO！学习、工作压力？Alittle！睡眠？Good！头部外伤史？NO！隐匿服药史？NO！癫痫样发作？NO！！！6鉴别：1、偏头痛2、鼻窦炎3、青光眼4、颅内肿瘤5、动脉炎7好吧，接着查！结果……8除了偏头痛，其他均排除！颈部动脉超声：正常。颅脑MRI+MRA：少量散在点状缺血灶，其余正常。眼科：眼压正常。耳鼻喉：排除鼻窦炎。自身免疫学、甲状腺功能指标：均阴性。9那么，治疗偏头痛好了！神经内科给予止痛药、麦角类、活血药物治疗。10结果……效果不明显！元芳，你怎么看？11如果再回到从前……12还是看看病历！此时一个检查结果引起了我们的注意13颅脑MRI：少量散在点状缺血灶14WHY?WHATNEXT?15做个心脏超声吧！16经胸超声：房间隔膨出瘤，肺动脉瓣、三尖瓣少量反流。食道超声：房间隔膨出瘤并卵圆孔未闭，声学造影显示心房水平右向左分流。171819卵圆孔未闭与点状缺血灶什么关系？20矛盾性栓塞！下一步？药物治疗：阿司匹林，华法林21封堵：开胸，介入介入封堵术22六个月随访，无头痛发作。23推荐阅读：PatentForamenOvaleandStroke-CurrentStatus.JStroke.2015;17(3):229-37.CASE2男性，47岁。活动后气喘1年，再发并加重7天。高血压病史5年余，最高165/95mmHg。吸烟30年，20-30支/日。少量饮酒。24查体：血压160/90mmHg。心率115bpm，律不齐。双肺底少量湿性啰音。化验：肝功、肾功、血脂、血糖、电解质均正常。影像：心脏彩超双房大，左室心肌肥厚，轻度肺动脉高压，左室舒张功能减低。心电图：快速型房颤。1月前门诊心电图为窦性心律。25诊断：慢性心功能不全心功能Ⅲ级心律失常阵发性快速型房颤高血压2级极高危26治疗：呋塞米10mgiv胺碘酮150mgiv，300mgvd呋塞米20mgqd，螺内酯20mgqd洛汀新10mgqd，络活喜5mgqd阿司匹林100mgqd，立普妥20mgqd27Whathappened……18:00入院，18:30开始治疗19:10突发胸闷气喘加重，发热39.4℃，恶心、呕吐，大汗，心电监护显示快速型房颤164次/分，血压140/84mmHg。床边心电图未发现明显缺血、损伤表现。动态监测cTn正常。Pro-BNP390.08ng/ml。28有哪些可能？如何应对？2930考虑：急性冠脉综合征输液反应31但更像是另外一个病……追问家属，补充病史：32近1年常感心慌、多食、怕热、手抖、体重下降！原来是……胺碘酮诱发甲亢危象！33处理：立即停用胺碘酮；静脉补液；氢化可的松100mg，vdPTU600mg，po34胺碘酮与甲状腺功能即可导致甲减也可导致甲亢甚至诱发危象35推荐阅读：1.胺碘酮与甲状腺功能异常，岭南急诊医学杂志，2014,19,(2):161-162.2.Amiodarone-inducedthyroiddysfunction.JIntensiveCareMed.2015;30(4):179-85.3.Amiodaroneandthethyroid:a2012update.JEndocrinolInvest.2012;35(3):340-8.36