2019支气管哮喘指南解读

SRD-2011-SS-12-1028哮喘的定义(GINA2019)由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解GINApocketguideupdated2019.ginasthma.orgSRD-2011-SS-12-1028气道慢性炎症,气道高反应性和可逆性气流受限的关系炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素GINApocketguideupdated2019.ginasthma.orgSRD-2011-SS-12-1028气道慢性炎症与哮喘发病粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺过敏原CD4＋T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINApocketguideupdated2019.ginasthma.orgSRD-2011-SS-12-1028气道慢性炎症的不同阶段早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄晚期炎症（迟发相变态反应）气道重塑早期炎症（速发相变态反应）时间GINApocketguideupdated2019.ginasthma.orgSRD-2011-SS-12-1028GINA哮喘治疗目标的提出和确立2019版，提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标2019年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制2019版，肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案推广并执行GINAGINAlobalitiativeforsthma2019版提出了当前控制与未来风险SRD-2011-SS-12-1028GINA2019-2019：哮喘控制定义由6项指标到A+B模式的演变GINA2019哮喘控制定义•无（或≤2次/周）白天症状•无日常活动（包括运动)受限•无夜间症状或因哮喘憋醒•无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗•肺功能正常或接近正常•无哮喘急性加重GINA2019哮喘控制定义当前哮喘控制未来风险GINA2019.ginasthma.orgGINA2019.ginasthma.org.评估哮喘控制：无论是2019年的6项指标还是2019年的当前控制+未来风险，均为统一的整体，缺一不可哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标SRD-2011-SS-12-1028哮喘需要综合的管理哮喘管理医生护士患者药物环境过敏原，吸烟GINApocketguideupdated2019.ginasthma.org以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制评估哮喘控制•临床中存在的问题–哮喘控制水平的评估复合指标vs单个指标？不同指标对治疗的反应性具有较大差异AHR:气道高反应性;FEV1:第1秒用力呼气容积;ICS:吸入性糖皮质激素;PEF:呼气峰流速AHR是一个炎症指标AHR缓解药物的使用清晨PEF下降FEV1下降开始治疗(月)%降低24618夜间症状短期达到哮喘控制长期维持哮喘控制WoolcockClinExpAllergyRev2019;GINA20092060缓解药物的使用0合格的不合格的4080PEF症状夜间憋醒GINA/NIH复合指标随机,未达到良好控制的患者,所有层100患者(%)Clarketal.EurRespirJ,2019单个指标易高估哮喘控制水平控制水平时间(月)复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义完全控制良好控制控制不佳急性加重治疗很多没有急性加重的患者仍有哮喘控制不佳的情况因此，应该关注其他指标的控制情况，即GINA提出的哮喘控制复合定义SRD-2011-SS-12-1028暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第二周研究天数几乎没有症状051015202530-5-3-124681012141618每日症状总评分安慰剂ICS暴露于过敏原第一周暴露于过敏原第二周研究天数每日症状总评分几乎没有症状deKluijveretal.AJRCCM2019即使患者没有症状恶化SRD-2011-SS-12-1028安慰剂ICS但“沉默的炎症”仍在进展气道高反应性4210.50.250.125-651219研究天数PC20几何均数[mg/ml]第一周末第二周末炎症轻炎症重deKluijveretal.AJRCCM2019小结•使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平–不同指标对治疗的反应性不同–使用单个指标会高估哮喘控制水平–没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳GINApocketguideupdated2019.ginasthma.org以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制哮喘气道炎症、重塑随病情而加重基底膜增厚大量炎症细胞浸润…“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”…——GINA2019达到并维持哮喘治疗目标需要充分的抗炎治疗AdoptedfromGINA2019.update.ginasthma.orgSRD-2011-SS-12-1028选择合适的药物-ICS+LABA选择正确的治疗策略问题：如何驱动哮喘治疗以达到哮喘控制？医生哮喘控制从高血压、糖尿病治疗带来的启示…高血压•积极降压治疗→预防血压升高及波动→降低心脑血管事件的风险糖尿病•综合降糖治疗→预防血糖升高及波动→减少并发症的风险支气管哮喘•充分抗炎治疗→预防症状及急性加重→达到哮喘控制，改善生活质量，减少死亡的风险SRD-2011-SS-12-1028评估，治疗并监测哮喘－治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案控制部分控制未控制急性加重控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗治疗措施降级升级治疗级别降级升级第1级第2级第3级第4级第5级SRD-2011-SS-12-1028评估，治疗并监测哮喘－治疗哮喘:推荐阶梯式治疗方案(续)治疗级别12345哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗SRD-2011-SS-12-1028舒利迭®哮喘控制治疗策略（ACD,AsthmaControlDosing）•舒利迭®ACD策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持GINA指南定义的哮喘控制•使用固定剂量舒利迭®维持治疗，并使用万托林®缓解症状治疗•采用升降级的阶梯治疗方案–如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭®治疗–只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗时间炎症症状用药强度舒利迭®舒利迭®SRD-2011-SS-12-1028GOAL(GainingOptimalAsthmaControL)获得哮喘的最佳控制一个里程碑的试验SRD-2011-SS-12-1028GOAL研究:舒利迭ACD治疗目标－－与GINA治疗目标一致且更严格GOAL中的完全控制高于良好控制，良好控制与GINA哮喘控制高度重合GOAL研究在长达8周的期间内评估GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2019.Batemanetal,AJRCCM2019;170:836GINA2019GOAL研究GOAL研究哮喘临床控制定义完全控制的定义良好控制的定义白天症状无（或≤2次/周）无评分1的天数2天日常活动（包括运动)受限无--夜间症状或因哮喘憋醒无无无需接受缓解药物治疗无（或≤2次/周）无2天并且4次肺功能正常或接近正常清晨PEF每天≥80%预计值清晨PEF每天≥80%预计值哮喘急性加重无无无8周中的7周维持哮喘控制SRD-2011-SS-12-1028GOAL研究以哮喘控制为目标中度急性加重重度急性加重白天症状控制差缓解药物使用夜间憋醒生活质量受损气道重构&疾病进展–肺功能降低–气道反应性升高–气道炎症死亡通过持续充分抗炎，以预防症状出现、减少缓解药物使用通过预防症状出现，以减少哮喘急性加重舒利迭ACD治疗方案：对不同严重程度患者进行阶梯式治疗，以充分抗炎，达到哮喘控制E.D.Bateman.AJRCCM2019;170:8368周控制评估4周控制评估第一阶段第二阶段舒利迭50/100μg或FP100μg舒利迭50/250μg或FP250μg舒利迭50/500μg或FP500μg舒利迭50/500μg+口服泼尼松龙第1步第2步第3步周-4041224365256周-4041224365256舒利迭50/250μg或FP250μg舒利迭50/500μg或FP500μg舒利迭50/500μg+口服泼尼松龙第1步第2步第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者SRD-2011-SS-12-1028舒利迭ACD策略充分抗炎：治疗1年使约80％患者达到指南定义的哮喘控制未控制完全控制(~40%)良好控制(~40%)控制改善(~20%)治疗后治疗前患者（n=3416）层1–未使用激素层2–使用低剂量激素层3–使用中等剂量激素E.D.Bateman.AJRCCM2019;170:836GINApocketguideupdated2019.ginasthma.org以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制SRD-2011-SS-12-1028监测哮喘控制•临床中存在的问题–能否由患者自行调整治疗？–症状控制后的维持治疗是否需要？维持多久？–监测周期&随访时间？A：患者对呼吸困难的感知能力差对113例哮喘患者进行评估（每3个月1次，共1年）•在0、5、10、20、30厘米水柱的负荷下，呼吸1分钟•与100例对照组比较(正常=平均值+/-1SD)，采用改良Borg量表定义呼吸困难•POD（PoorPerceptionofDyspnea）–低29(26%)老年女性，重症哮喘–正常67(59%)–高17(15%)过度使用β受体激动剂32MagadleR,etal.Chest.2019;121:329-333.020406080100重度中度轻度完全控制良好控制真实的哮喘控制水平(过去4周症状严重程度)患者认为的哮喘控制水平RabeetalEurRespirJ2000%患者即使症状明显的患者，也认为自己的哮喘得到了完全或良好的控制A：患者常高估自身的哮喘控制水平SRD