临床输血咨询服务指引

第1页共9页临床输血咨询服务指引1目的为节约血液资源，最大限度地减少不必要的输血，规范临床输血咨询服务行为，做到科学合理用血，特制定本指引。2适用范围适用于医疗机构经过培训并经授权的临床输血咨询服务人员。3职责3.1医疗机构临床输血管理委员会或分管院长负责临床输血咨询服务人员的授权并为其培训提供条件。咨询服务人员可以是输血科（血库）人员，也可以是兼职人员，如血液科医师或麻醉科医师。3.2经过培训和授权的人员按《医疗机构临床用血管理办法》（试行）和《临床输血技术规范》的有关规定结合本指引有关内容为临床提供咨询服务。.3.3咨询服务人员只为临床提供咨询服务，输血的决策仍是临床医师。4指引要点4.1红细胞输注4．1．1一般原则（1）在决定输注红细胞时，应明确其适应证和输注的利弊。（2）输注红细胞前，应告知患者输注的利弊及包括自身输血在内的替代疗法。患者有权拒绝输注。（3）应查明贫血的原因，除非致命性贫血，否则诸如缺铁、巨幼红细胞性贫血及自身免疫性溶血性贫血等存在有效替代治疗时不应输注红细胞。（4）红细胞输注没有一个通用的“阈值”，临床判断起重要作用。（5）在急性失血中，应采用晶体液和人造胶体液而不是红细胞来快速补充最初的急性失血量。输血科（血库）应确保紧急情况下为大量出血的患者提供交叉配血相合的红细胞，包括紧急非同型相合红细胞输注。（6）应将患者输注红细胞的理由记录在病历中。.4.1.2急性失血输注红细胞的适应证（1）根据失血量判断红细胞输注需求a)15%失血量（成人750ml）：除非患者在原先已有的贫血基础上发生出血或由于严重的心脏或呼吸系统疾病而导致其无法代偿所失的血量，否则患者不需输红细胞。b)15%～30%失血量（成人800~1500ml）：需输注晶体液或人工合成胶体液。除非患者已有贫血，心肺功能障碍或失血持续不断，否则不需输注红细胞。c)30%~40%失血量（成人1500~2000ml）：需要用晶体液或人工合成胶体液快速恢复患者血容量，并可能需要输注红细胞。d)40%失血量（成人2000ml）：需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞。（2）根据血红蛋白（Hb）浓度考虑输血需求a)Hb100g/L不需输注红细胞。b)Hb70g/L需要输注红细胞，最好根据红细胞丢失速度来输注红细胞。如果患者病情稳定，在成人应输2U红细胞（儿童根据其年龄大小输注相应量），此后应重新评估患者的临床状态和Hb浓度。c)Hb70~100g/L之间的患者尚无正确的输血策略。临床医生通常输注红细胞，但已有的证据表明并无正当理由。我国《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”规定：根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输注红细胞。d)对于缺乏耐受贫血能力的患者，比如年龄65岁以上有心血管或呼吸系统疾病的患者，Hb80g/L时需要输注红细胞。e)与急性失血相关联的止血异常通常由血小板减少或功能障碍所致，应结合浓缩血小板来治疗。需要补充凝血因子的凝血病并不常见。f)在外科抢救大量失血的患者，尤其是需要大量输血及输液时（输血量达5000~20000ml），临床医生不应忽略对患者的保温，输入液体和血液的加温。g)患者的体温低至35℃可引起凝血功能障碍，引起出血不止和手术伤口的广泛渗血，临床医生常误认为是DIC或稀释性凝血病。治疗不当会增加输血和输液量，往往越输越出血，越出血越输，最终导致患者死亡。h)低体温（35℃以下）引起凝血功能障碍的原因是血小板出现“归巢”现象，循环血液中的血小板向脾脏归隐，有效循环中的血小板急剧下降。血液中的凝血因子在37℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大为降低。同时低体温还可使毛细血管收缩，组织灌流不足，导致组织缺氧，进一步加重凝血功能障碍。因此，在抢救大量失血患者需要快速输血及输液时，输血输液加温器必不可少。第2页共9页.4.1.3围手术期输注红细胞的适应证（1）为避免术中输红细胞应采取的措施：①针对贫血在术前进行治疗；②择期手术前停用抗血小板和抗凝药物；③择期手术前考虑各种自身输血方案；④使用药物减少手术中出血。（2）红细胞输注指征a)传统的10/30指征于1941年由美国国立卫生研究院（NIH）提出曾被广泛认同，即Hb100g/L或Hct0.30必须在择期手术前输注红细胞使之达到10/30，否则不能接受麻醉。b)近年研究表明：①如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输红细胞；②许多Hb100g/L的患者可以耐受手术；③择期手术前Hb分别为60~100g/L与100g/L两组对比，术后死亡率无显著性差异。c)1988年NIH建议把围术期红细胞输注指征降为70g/L。美国麻醉医师协会则把围术期红细胞输注指征定在60g/L。d)目前认为输血指征应根据病情综合考虑：①有心肺疾患或低氧血症的患者，输红细胞指征定在100g/L是合理的；②无心肺疾患的年轻患者，Hb定在70~100g/L可以耐受大多数手术，不必术前输注红细胞。4.1.4慢性贫血输注红细胞的适应证（1）慢性贫血查清贫血原因，针对病因治疗比输红细胞更为重要。除非致命性贫血，否则在存在有效的替代疗法时，比如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血和自身免疫性溶血性贫血，均不应输注红细胞。原则上，应间歇性给慢性贫血患者输注红细胞以使其Hb刚刚维持在最低值之上。（2）β-地中海贫血的输血目的除纠正贫血外，还包括抑制红细胞生成及抑制胃肠道对铁的吸收。目前主张以Hb95g/L不输注红细胞的治疗方案取代过去的“高量输血”方案，避免了高铁负荷。这种治疗方案同样对骨髓有足够的抑制作用。4.2血小板输注4.2.1一般原则（1）为使患者获得最好的血小板输注疗效和最少的并发症，临床医生应严格掌握血小板输注适应证并选择适合的血小板制品。（2）血小板预防性输注不可滥用，应依患者的情况而定：①慢性血小板生成衰竭的患者（如再障或骨髓增生异常综合征）无出血表现无须预防性输注；②有些情况，如急性早幼粒细胞白血病，全身抗凝或正在化疗中，血小板计数较低，虽无出血表现，但必须预防性输注，以使患者的血小板维持在一个较高水平；③若有血小板消耗或破坏增加的因素，输注标准适当放宽，病情稳定则标准从严。（3）从全血中制得的混合浓缩血小板和由机采制得的血小板的含量大致相同，国外比较研究表明，在输注后血小板增加和止血效果方面二者的疗效相似，并且二者发生输注相关不良反应的几率也相似。（4）由于血小板制品需要在22℃条件下保存，适合细菌生长，故在发放前和输注前必须进行外观检查。如果血袋有渗漏、破损、袋内空气过多、疑有细菌污染或其他不良征象，例如：出现血凝块、浑浊或颜色异常，则此袋血小板必须废弃。4.2.2输注适应证（1）预防性血小板输注（血小板计数低但无出血表现）a)血小板数与出血之间尚无公认的临界值；b)血小板低到何种程度才需要预防性输注，迄今并无公认的标准。c)美国血库协会（AABB）对医疗机构调查显示：①60%医疗机构以血小板20×109/L作为预防性输注的临界值；②20%以血小板10×109/L为预防性输注的临界值；③20%以血小板＞10×109/L为预防性输注的临界值。d)目前普遍认为血小板预防性输注应遵循：①慢性疾病且病情稳定，血小板20×109/L，无明显出血不输；②血小板20×109/L，伴有发热或有潜在出血部位（如眼底出血）要输；③血小板5×109/L，要紧急输注（很容易发生颅内出血）；④对腰椎穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似手术，血小板计数应至少达到50×109/L（骨髓穿刺例外，因为可充分的压迫止血）；⑤对关键部位的手术（脑部或眼部），血小板计数应提高到100×109/L。（2）治疗性血小板输注（血小板计数低伴有明显出血）a)血小板生成所致的出血，这是主要适应证，见于各科原因引起的骨髓抑制或衰竭，如：白血病、再障、肿瘤患者化、放疗后，造血干细胞移植后等；b)大量输血时稀释性血小板减少，血小板50×109/L，伴有微血管出血症状者要输注血小板；c)血小板功能异常所致的出血，分为先天性和获得性，前者罕见，后者相对多见，主要见于含阿司匹林类药物及尿毒症引起的血小板功能异常。4.2.3特殊血小板制品的输注（1）去除白细胞的血小板应用该制品的目的是减少输血相关并发症，包括非溶血性发热反应，白细胞第3页共9页介导的同种免疫反应，通过白细胞传播的输血传染病，输血相关性免疫抑制。（2）辐照血小板输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）无法治疗，却可用一定剂量的γ射线照射血液有效预防。所有存在免疫缺陷的患者以及正在作免疫抑制治疗的患者均应接受辐照血小板。来自家庭成员的、HLA配型的、宫内输血以及交换输血所用的血小板均需辐照。（3）洗涤血小板洗涤血小板的目的是去除引起过敏反应的血浆蛋白，从而引起过敏反应的发生。（4）新鲜的、血型匹配的血小板这种血小板仅用于血小板无效性输注的患者，最好在输注前作血小板交叉配血试验或HLA配型试验。（5）交叉配血的血小板血小板交叉配血试验与红细胞交叉配血相类似，目的是筛选患者血清中血小板的同种抗体。据报道：血小板输注无效的患者，经输注交叉配血相合的血小板之后有50%血小板数升高。（6）HLA配型的血小板该制品主要用于血小板输注无效且采用前面所述方法仍无改善的患者。引起血小板输注无效的大多数抗体是针对HLA-Ⅰ类抗原的同种抗体。如果输注与受血者HLA基本匹配的血小板则可提升血小板数。有90%的血小板输注无效的患者改输HLA配型的血小板而获得明显疗效。（7）巨细胞病毒（CMV）血清学阴性的血小板我国CMV抗体阴性的血小板献血者极少，难以满足临床需求。目前采用去除白细胞血液（包括血小板）替代CMV抗体阴性血液（包括血小板），据国外报道，二者安全性差不多。（8）移除大部分血浆的血小板该制品适用于不能耐受过多液体的儿童及心功能障碍患者。（9）冰冻血小板该制品主要用于自身血小板的冻存，属自身输血范畴。我国少数血站将同种异体血小板冰冻保存，以便急诊时应用。据报道，冰冻血小板用于急性失血患者确有即刻止血效果，但提升血小板数不明显，不宜用于预防性血小板输注。该制品迄今尚无统一的质量标准。4.2.4无ABO和Rh（D）同型血小板输注时应对策略（1）血小板ABO同型输注疗效最好，ABO次要不相容（供者血浆含有针对受者红细胞或血小板ABO血小板抗原的抗体）次之，然后是ABO主要不相容（受者血浆中含有针对供者红细胞或血小板ABO抗原的抗体）。（2）国外有学者对患者首次血小板输注效果比较时发现，ABO不相容性对输注效果并无显著影响。因此，有人建议对那些无须长期输注血小板的患者，尤其是手术患者可以不考虑ABO不相容性对血小板输注效果的影响。（3）输注ABO次要不相容血小板可能存在溶血反应的风险。通常成人患者能够稀释或中和输入血浆中的不相容抗体，绝大多数表现为直接抗球蛋白试验阳性，而无溶血迹象，仅极少数发生溶血反应。溶血反应多发生在接受O型血小板的非O型患者，尤其是A型患者。多次大剂量不相容输注，供者抗体效价高，受者存在低血容量比较容易发生溶血反应。（4）尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞（每单位血小板中含红细胞不到1ml），仍可使患者致敏，从而影响Rh(D)阴性患者以后的输血或未成年女性以后的怀孕。因此应避免Rh(D)阳性的血小板制品输给Rh(D)阴性受者。至于Rh(D)阴性男性或无生育能力的女性只要体内无抗-D，在无Rh(D)阴性血小板供应的紧急情况下，可输Rh(D)阳性血小板，但需要征得患者家属签名同意，说明可能会影响患者以后的输血或怀孕。（5）血小板输注时ABO血型的选择a)血小板输注应首选与患者ABO同型的血小板；b)血小板预防性输注，尤其是对于需要长期输注血小板的血液病或肿瘤患者，应尽可能等待ABO同型的血小板；c)血小板治疗性输注（患者有出血表现），此时血小板ABO不相容不应成为拒绝输注的理由。因为在大多数情况下，ABO不相容血小板输注能够提高血小板计数，并有临床止血效果，尤其