颈椎骨折伴高位截瘫患者的护理

颈椎骨折伴高位截瘫患者的护理典型案例：超人！桑兰颈椎骨折伴高位截瘫后患者发生一系列生理紊乱，容易导致多系统合并症，引起死亡。这些合并症的发生与否与护理质量直接有关，因此对截瘫患者的护理被认为是衡量护理水平的重要标准。对于此病，护理的主要任务是防治各种合并症，为后期的功能恢复和重建创造条件。前言概述由于脊髓是支配人体感觉、运动等的低级中枢，脊髓损伤后病人大多合并有不同程度的四肢或双下肢、马尾的功能障碍，临床上称“截瘫”。颈椎骨折、脱位合并颈髓损伤，脊髓断裂造成损伤平面以下一切感觉、运动、自主神经功能及括约肌功能消失，称高位截瘫。脊柱由椎骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成椎骨组成：幼年椎骨32或33块颈椎7胸椎12腰椎5骶椎5（成年融合成1块骶骨）尾椎3－4（成年融合成1块尾骨）解剖概要◆从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，颈曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后脊柱的整体观椎管由24块椎骨的椎孔和骶管连接而成。上：经枕骨大孔通颅腔下：达骶管裂孔前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带后壁：椎弓板、黄韧带两侧壁：椎弓根和椎间孔，椎间孔有脊神经通过－－成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎）－－占据椎管的2/3，全长42-45cm脊髓解剖脊髓节段脊髓全长分为31节脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段对应椎骨上颈髓(C1~C4)=C1~C4下颈髓和上胸髓(C5~T4)-1=C4~T3中胸髓(T5~T8)-2=T3~T6下胸髓(T9~T12)-3=T6~T9腰髓=T10~T12骶髓和尾髓=L1◆31个节段共发出31对脊神经颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对C1-8T1-12L1-5S1-5病理分类1、脊髓休克有功能上的暂时性传导中断多见于脊髓损伤的急性期数日或2-6周后全部恢复运动、反射或肌张力不完全丧失X线显示骨折、脱位亦不严重脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查。病理分类2、脊髓挫裂伤暴力所致脊髓实质有不同程度的破坏部分或完全横断，多在胸腰段颈髓损伤死亡率高（呼吸肌和膈肌同时麻痹发生窒息）病理分类3、脊髓压迫多为物理性压迫物理性炎症导致水肿椎管内出血导致血肿压迫解除后可大部分或全部恢复功能病理分类4、脊髓水肿：创伤性反应、缺氧、压迫均可造脊髓组织水肿，伤后3～6天最明显，持续15天。5.马尾神经损伤双下肢肌力减退、排便障碍截瘫分型：A功能丧失的程度：1完全截瘫受伤脊髓横断平面以下，肢体的感觉运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的。2不完全截瘫脊髓损伤平面以下感觉或运动或括约肌功能不完全丧失，脊髓最低位即骶段脊髓支配区感觉和运动功能部分保留，包括骶段感觉、肛门黏膜和皮肤连接处的感觉以及肛门外括约肌的自主收缩部分保留。B根据感觉平面判断脊髓损伤节段：1高位截瘫指胸2脊髓以上的节段损伤2低位截瘫泛指腰3节段以下的脊髓损伤Frankel分类标准，共分5级：A级：受损平面以下无感觉及运动功能；B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能；C级：有肌肉运动，但无功能；D级：存在有用的运动功能,但不能对抗阻力；E级：运动与感觉基本正常。脊髓损伤程度的判定级别临床表现A完全性损伤骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E正常感觉或运动功能正常部分功能保留区（损伤平面以下）保留区小于3个节段：完全性损伤保留区大于3个节段：不完全性损伤美国脊髓损伤协会标准（ASIA）肌力的分级0级肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有轻微收缩，但无肢体活动Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起Ⅲ级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力Ⅳ级肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱Ⅴ级正常肌力，运动自如局部表现疼痛Pain压痛Tenderness畸形Deformity临床表现运动障碍神经系统表现感觉障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍临床表现：1、感觉障碍：病变节段以下感觉障碍2、运动障碍：1、脊髓休克期：弛缓性瘫痪一般为1-2周2、脊髓恢复期：痉挛性瘫痪3、括约肌功能障碍脊髓休克期——尿潴留（无张力性膀胱）休克期过后——神经源性膀胱圆锥部骶髓或骶神经根损伤——尿失禁4、自主神经功能障碍皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。1.颈上段脊髓损伤(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤(C5-7)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。临床表现（一）临床检查对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定：外伤史意识情况心肺功能脊柱局部感觉与运动（二）影像学检查原则上以X线平片为主,再酌情辅以CT或MRI。诊断急救(6～8小时是治疗的黄金时间,掌握搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位固定功能锻炼尽早减压、稳定脊柱治疗原则病例2013年1月1日，患者陈德养，57岁。头晕跌倒在地被人发现后由120送医院收入内科。神志清，双侧瞳孔等大约3.5mm,对光反射存在，四肢肌力0级，T:36.2℃,P:45次/分，BP：54/32mmHg,R:19次/分，即予开通静脉通道扩容升压，吸氧，心电监护等急救处理。内科医生考虑为脑血管意外，生命体征稳定后医护送往CT室作头部CT检查，影像示颈部异常，即请骨科医生至CT室会诊作颈部CT检查，示颈4、5椎体骨折脱位，即送骨科专科治疗，约20分钟病人出现呼吸停止，上呼吸机后转送ICU。反思急救护理过程中有哪些做不足的地方？病情评估搬运及颈部制动呼吸道处理1.准确临床评价判断生命体征系统的全身的检查是判断损伤性质和程度的必要步骤检查有无合并危及生命的重要器官损伤特别是检查确认患者的气道是否通畅呼吸功能衰竭，是早期死亡的首要原因颈4以上脊髓损伤，膈肌和肋间肌同时受累，必然导致呼吸动力障碍，呼吸道痰液潴留，加剧呼吸功能障碍维持有效呼吸颈髓损伤后，肋间肌瘫痪，如损伤发生于第4胸椎水平或以上，膈肌也发生瘫痪，最初出现通气不足．正常呼吸不能维持，呼吸道分泌物不能有效排出，出现缺氧、肺不张、坠积性肺炎，严重可致死亡。缺氧又可使脊髓受损神经细胞的继发损伤加重。主要措施：①吸氧，增加吸入氧浓度；②吸痰等清除呼吸道分泌物；③严重呼吸困难者行气管切开、使用呼吸机。2.基础生命支持ABCDE程序A:固定颈椎及维持呼吸道通畅；B：维持呼吸及换气功能；C：维持循环及控制出血（收缩压维持在90mmHg以上，就能保证脊髓的血供）；D:意识；E:暴露身体检查及控制环境（避免低温）昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入ICU进行监护。3.严格颈椎制动措施床单位准备翻身床或硬板床上使用气垫床准备急救器材搬运患者时应防止损伤椎体扭曲如何搬运病人伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。（轴线搬动）禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。戴硬性颈托临时制动颈椎颅骨牵引是最有效的颈椎制动，可以防止颈椎脊髓进一步损伤脱水剂和甲泼尼龙琥珀酸钠可减轻急性脊髓损伤后的继发性损伤。甲基强的松龙主要用于伤后8h以内严重病例。方法是：30mg／kg，于15min内注入(静脉注射)，45min后，5．4mg／(kg·h)(静脉注射)连续23h。脱水剂对于有脊髓损伤症状患者均作为常规作用。4.脱水剂和大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠的应用如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的，可采用正规的甲强龙冲击疗法;超过8h者，则不宜应用。激素冲击细胞膜脂质双分子层断裂产生自由基脂质过氧化甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏甲强龙有效干预急性脊髓损伤冲击疗法的护理：1.做好各项辅助检查，包括血常规、凝血酶原时间、肝功能、血糖、心电图等，询问有无消化道出血、高血压、糖尿病等病史。2.做好心理护理消除患者紧张情绪，增加患者心理应激能力，使患者对治疗过程中的不适反应有一定的心理准备。冲击疗法的护理：3.建立两条静脉通路甲强龙单独一条，避免与其它药物发生化学反应，另一条以备急救，保证通畅。4.遮光输液甲强龙遇紫外线及荧光可分解，因此用药现配现用，输液器及输液管采用遮光处理，调整输液滴数，保证输液速度。冲击疗法的护理：5.密切观察生命体征变化冲击治疗期间绝对卧床休息，持续心电监护，观察血压、心率变化，注意用药的反应，经常询问患者的自觉症状，及时发现用药后的不良反应。6.治疗过程中及治疗结束后均观察患者肢体功能恢复情况，了解感觉障碍有无变化，肌力有无增加。7.并发症的护理并发症的护理积极预防感染1防止应激性溃疡2防治高血压3防止电解质紊乱4防止高血糖5实际操作中的问题：①SCI的治疗窗较短，许多治疗措施均须尽早进行，HBO将影响其它治疗。②HBO治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。高压氧(HBO)治疗的原则:1、治疗时机愈早愈好,以伤后6h内为治疗黄金时机;2、一般以每次2h为安全有效时限;3、疗程一般以每日2次或3次为宜。减轻血管内皮细胞的水肿；改善微循环；改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压；清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。（早期应用，应用时间为5~7天）20%甘露醇125mlivgttQ8h脱水5、选择性早期手术去除颈椎管内脊髓的致压物、防止对脊髓的继发性损伤；恢复颈椎的稳定性；有利于患者早期活动．最大限度降低并发症。早期手术的观点已被越来越多的人接受，特别是对于不全瘫的病例。依据脊髓损伤实验病理发现，可以认为伤后24h内为急性期，是治疗的早期，急症手术应于伤后24h内完成。非手术脊髓损伤患者的观察（一）不同平面损伤的观察要点颈髓损伤者，观察呼吸的改变胸段脊髓损伤者，观察有无血气胸骶尾部脊髓损伤的患者，注意观察有无大小便失禁体温调节中枢失调，可发生中枢性高热（39-40度），应使用物理降温或冰毯降温，效果较好。（二）观察四肢活动情况（三）腹胀：脊髓受损引起胃肠功能紊乱（四）烫伤：患者对冷热、疼觉会消失（五）感染：伴有脑脊液漏者注意伤口清洁，及时更换敷料存在的护理问题1、疼痛---与患者骨折及周围组织损伤无法耐受有关2、低效性呼吸型态---与颈脊髓水肿或颈部水肿有关3、恐惧焦虑---与患者担心预后效果，生活不能自理有关4、知识缺乏---缺乏术前术后护理知识与功能锻练知识5、有皮肤完整性受损的危险---与长期卧床有关6、便秘---与患者长期卧床，肠蠕动减慢有关7、有感染的危险---与手术伤口未愈合、长期卧床有关8、躯体移动障碍---与神经肌肉损伤、颈部制动有关9、潜在并发症---前路手术相关并发症、脑脊液漏、废用综合症、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、尿潴留或感染、肌肉萎缩和关节僵硬、足下垂存在的护理问题10、自我形象紊乱---与大小便失禁有关11、有受伤的危险（烫伤、坠床、跌倒）---与截瘫肢体移动、感觉障碍有关病人疼痛减轻或缓解。病人心理状态良好。病人未发生并发症。病人能维持正常的排便、无尿潴留和便秘发生。病人活动能力和舒适度改善。掌握功能锻练知识。护理目标护理措施54术前护理1.心理护理（情绪低落，有自杀倾向）2.牵引护理3.病人术前准备1）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查、交叉配血等等。2）颈前路术式气管推移训练：术前嘱患者本人或家属用右手的第2-4指在皮外插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，必须将气管推过中线。开始时每次持续5-10分钟，3-4次/天，逐渐增加至每次30-40分钟。牵拉不合要求，术中气管和食管会损伤。3）俯卧位卧床训练，后路手