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第页共页被询问人：年月日讯问笔录第次询问讯问时间：年月日时分至年月日时分讯问地点：讯问人（签名）：工作单位记录人（签名）：工作单位被讯问人：性别：出生日期：文化程度：户籍所在地：现住址：工作单位：被讯问人身份证件种类及号码：联系方式：问：我们是公安局的民警（出示身份证件），现依法向你进行讯问，你要如实回答，对与案件无关的问题，你有拒绝回答的权利，你听清楚了吗？答：问：你对办案人员是否要求回避？答：问：你的基本信息？答：问：你的家庭情况？答：第页共页被询问人：年月日问：你是否是党员、人大代表或政协委员？答：问：你是否之前受过公安机关行政、刑事处罚？答：问：你是否有吸毒史或传染性疾病？答：问：以上所说是否属实？答：问：你还有没有补充的？答：问：如以上所说和你说的相符，请在下方签上“以上笔录我看过，和我说的相符”的字样？答：好的