关于急性胰腺炎病例讨论

关于“急性胰腺炎”病例讨论外一科2018.03.18患者中华医学会《急性胰腺炎诊治指南（2014）》诊断标准：上腹胀痛AMY113U/L胰腺尾部体积增大，密度不均，周围脂肪间隙模糊3项特征中的2项，即可诊断：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。水肿型：表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。坏死型：胰腺实质和/或胰周组织坏死，起病1周之后的增强CT更有价值。初步病理分型：水肿型初步严重程度分级：MSAP主要局部并发症：急性胰周液体积聚（APFC）和急性坏死性液体积聚（ANC）。在病程4周后，APFC一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹成为包裹性坏死（WON），如果合并感染则定义为胰腺脓肿。全身并发症及严重度分级器官功能衰竭（OF）、全身炎症反应综合征（SIRS）、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征（ACS）、胰性脑病。其中OF是最重要的全身并发症。MAP无器官功能衰竭，无局部并发症。MSAP有局部并发症和（或）一过性器官功能衰竭（＜48h）。SAP持续器官功能衰竭＞48h病因高脂血症甘油三酯31.96mmol/l总胆固醇14.58mmol/l1、胆源性2、酒精性3、高脂血症性4、医源性一般治疗（急性期）入院1·2天禁食水、胃肠减压、抗感染、洛赛克抑酸、奥曲肽抑酶、止痛、解痉、营养支持限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速降脂。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，前者会收缩奥狄氏扩约肌后者会诱发或加重肠麻痹。入院3天拔除胃管，禁食，少量饮水不建议预防性使用抗生素。AP患者应用抗生素的指征（1）有证据表明存在胰腺或胰腺外的感染；（2）对于怀疑存在感染性坏死的AP患者，行细针穿刺细菌培养，依据药敏结果使用抗生素；（3）降阶梯使用抗生素，若培养结果为阴性则及时停药。入院5天清淡流质饮食，力平之、立普妥建议对MASP患者尽早施行肠内营养，一般入院后3~5天，最晚不超过1周。对维护患者的肠道功能、预防感染等并发症有重要作用。入院6天调控血糖入院7天（复查上腹部增强CT）胰腺体、尾部增大，实质内未见异常强化区，胰腺周围脂肪间隙浑浊，可见较多液性区域，左侧肾周筋膜增厚，两侧胸腔少许积液。甘油三酯3.46日本增强CT分级总分≥3分为重症再次禁食水停止或减量肠内营养指征：（1）肠道出血、机械性肠梗阻、腹痛、腹胀明显加重；（2）伴有一般情况恶化；（3）膀胱压20mmHg。入院10天流质饮食入院14天（恢复期）停奥曲肽以胰周液体或坏死物集聚为主要表现，可能合并感染。治疗原则：1、维护肠道功能：促胃肠道动力、调节肠道菌群。2、预防感染：非胆源性不建议预防使用抗生素。3、治疗感染；4、胰酶替代治疗：胰腺外分泌功能不足，补充胰酶制剂。18天胰周、胸腔积液较前减少。21天出院炎症蔓延至以胰外组织胰腺低强化病灶评分肾前间隙局限一个节段0结肠系膜根部2个节段1肾下极以下2个以上2后期并发症及相应处理胰漏出血假性囊肿胰周感染消化道漏腹腔高压治疗主要以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生长抑素应用等措施。长期不愈合应外科手术治疗，胰管完全断裂者可行胰腺部分切除和瘘管空肠吻合术。胰源性门脉高压至胃底静脉去曲张，甚至消化道出血，可行脾切除术。DSA栓塞，外科手术治疗。多发生在AP病后4周，大多数可自行吸收。少数直径＞6cm且有压迫症状等症状，或持续观察见增大可考虑微创穿刺或外科手术。1、抗生素使用2、微创穿刺引流3、外科手术治疗以十二指肠瘘和结肠瘘最为常见，基本治疗原则为保持消化液引流通畅。十二指肠瘘行及空肠瘘经禁食、引流通畅可自愈，结肠瘘腹腔感染严重，需要外科手术治疗。1、ICU处理；2、胃肠道减压、腹腔减压；3、剖腹减压。