血液系统疾病病人常见症状体征的护理

第六章血液系统疾病病人的护理南昌大学第二附属医院李欣学习内容第二节血液系统疾病病人常见症状体征的护理第三节贫血教学目标•掌握出血或出血倾向、发热、贫血的常见护理诊断/问题、护理措施。•掌握贫血及各类贫血的概念。•掌握贫血严重度的划分标准。•掌握四种贫血的常用护理诊断/问题、护理措施、健康指导的异同点。•熟悉四种贫血的临床表现。•了解四种贫血的病因与发病机制、实验室及其他检查、诊断要点、治疗要点。第二节血液系统疾病病人常见症状体征的护理动动脑•大家熟悉的血液病有哪些？•血液系统疾病病人的常见症状体征有哪些？第二节血液系统疾病常见症状体征的护理•出血或出血倾向•发热•骨、关节疼痛•贫血出血或出血倾向病因血小板数目减少及功能异常毛细血管脆性或通透性增加血浆中凝血因子缺乏以及循环血液中抗凝血物质增加出血的部位出血的部位可遍及全身：皮肤、牙龈、鼻腔出血最为多见关节腔、肌肉、眼底、内脏出血严重时可发生颅内出血血管脆性增加、血小板异常的出血多表现为皮肤黏膜瘀点、瘀斑凝血因子缺乏的出血常有关节腔出血和软组织血肿常用护理诊断/问题有损伤的危险：出血与血小板减少、凝血因子缺乏、血管壁异常有关。恐惧与出血量大或反复出血有关。护理措施有损伤的危险：出血1）病情观察：皮肤黏膜出血易被发现，但颅内及内脏出血不易被及时察觉，要警惕。2）一般护理：饮食、休息饮食：高蛋白、高维生素、易消化软食或半流质禁食过硬、过于粗糙的食物防止便秘病例:患者,男,50岁,再生障碍性贫血。因吃油炸馍片,食后患者自感咽部有异物,症状逐渐加重,直至讲不出话来,口唇紫绀,发现舌根部有3cm×3cm血泡,急速用消毒针头刺破,无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。护理措施2）一般护理：活动：出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制；若血小板计数＜50×109/L，应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数＜20×109/L者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理。各部位出血的预防与护理皮肤出血防护：避免人为的损伤。鼻出血防护：防止干燥出血；避免人为诱发出血。忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用肾上腺素棉球填塞止血，大量出血用凡士林油纱条填塞。口腔、牙龈出血防护：避免损伤。软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙，避免坚硬食物。牙龈渗血时，可局部用肾上腺素棉球、明胶片、三七粉、云南白药。各部位出血的预防与护理关节腔出血或深部组织血肿防护：减少活动量；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；关节腔出血：宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者：测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血；出血停止后，改为热敷。各部位出血的预防与护理眼底、颅内出血防护：若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛；若突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不、对光反射迟钝等颅内出血征象时，及时通知医生，做好急救配合工作。颅内出血的抢救配合与护理措施•立即去枕平卧，头偏向一侧；•随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅；•吸氧；•迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血；•留置导尿；•观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化，做好交接班。护理措施3）输血或成分输血的护理输血前认真核对血小板取回后尽快输入新鲜血浆采集后6h内输完观察有无输血反应护理措施恐惧1）心理护理：沟通、解释、疏导（如扼要解释出血原因、如何避免加重等）2）增加安全感：住院环境、避免刺激、护士形象。发热发热是血液病人的常见症状。特点：持续时间长、热型不一、一般抗生素效果不佳，易继发感染且不易控制。原因：白细胞减少和功能缺陷、免疫抑制剂应用、贫血营养不良致机体抵抗力低、肿瘤细胞产生的内源性致热因子。常用护理诊断体温过高与感染、肿瘤细胞的高度分化与增生有关。护理措施休息：卧床休息，室温20-240C、湿度55%~60%、通风、保暖，穿透气、棉质衣服。补充营养及水分：高热量、高维生素、高蛋白半流或软食；注意饮食卫生；指导病人摄取足够水分，每天2000ml,必要时可遵医嘱补液。病例:患者,女,32岁,白血病。晚餐吃午餐肉罐头300g,剩余部分翌日午前10时吃尽,45min后,患者腹痛、腹泻、呕吐,呕吐物为胃内容物,继之便血,呕吐洗肉水样物,当时面色苍白,立即补液、纠酸、止血、止痛、输血、解痉、镇静,症状逐渐加重,经抢救无效死亡。护理措施降温：物理降温，冰敷前额及大血管经过的部位，禁止使用酒精擦浴。遵医嘱合理给予药物降温。密切观察体温与脉搏变化及降温后的反应。及时更衣、保持皮肤清洁、干燥。注意保暖、防止受凉。护理措施病情观察与诊治配合监测体温并记录观察感染症状、体征变化协助标本采集、送检（如何正确采集血培养标本？）正确用药、观察用药反应护理措施皮肤护理高热病人及时擦洗和随时更换汗湿的衣物等预防压疮女性会阴部清洁口腔护理：勤用漱口液含漱30秒良好的个人卫生习惯•表现为局部或全身骨、关节疼痛以及压痛或叩击痛。•多发性骨髓瘤的病人大多数以骨痛为首发症状。骨、关节疼痛护理诊断/问题疼痛与肿瘤细胞浸润并破坏骨质有关。护理措施适度活动与休息疼痛明显时，卧床休息，让关节处于功能位。疼痛缓解时，不可活动过度。放松疗法用病人感兴趣的东西，分散病人注意力，采取局部按摩、热敷等物理疗法减轻疼。应用止痛剂遵医嘱用止痛药。合理饮食进食营养丰富、易消化的饮食，避免辛辣刺激食物。贫血（anemia)护理诊断及措施活动无耐力与贫血导致机体缺氧有关。休息与运动：轻度无需限制、中度增加卧床时间、重度卧床休息。给氧：改善组织缺氧。护理诊断及措施营养失调：低于机体需要量与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失有关。饮食护理：高蛋白、高维生素、易消化输血或成分输血护理：遵医嘱输血或红细胞、认真核对、输血速度、观察输血反应。预防感染预防感染病情监测：体温、查找感染灶、采集标本、特别是血液、尿液、粪便与痰液的细菌培养及药敏试验。各部位感染的预防预防感染呼吸道感染的预防：保持室内空气清新、物品清洁保暖限制陪客、少到人多场所粒细胞绝对值小于0.5109/L应保护性隔离。预防感染口腔感染的预防：加强口腔护理进餐前后、睡前、晨起用盐水或漱口液漱口口腔黏膜溃疡可用维生素E涂敷真菌感染用碳酸氢钠液含漱预防感染皮肤感染的预防：保持皮肤清洁、干燥勤剪指甲避免抓伤损伤性穿刺要严格消毒女病人注意会阴部清洁预防感染肛周感染的预防：睡前、便后1:5000高锰酸钾坐浴15-20min保持大便通畅，避免肛裂。护理诊断及措施加强营养支持：进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物遵医嘱静脉补充营养，情况许可应多饮水。治疗配合：遵医嘱用药（粒细胞输注、抗生素、免疫抑制剂、雄激素等），观察不良反应。