卒中后抑郁中国专家共识

第1页卒中后抑郁(PSD)临床实践中国专家共识中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会王少石，周新雨，朱春燕指南解读第2页为什么要重视PSD？PSD在卒中后5年内的综合发生率为31%[1]PSD可以发生在卒中后急性期（＜1个月）、中期（1～6个月）和恢复期（＞6个月），发生率分别为33%、33%和34%[2]1、HackettML,etal.IntJStroke，2014，9：1017-1025.2、HackettML,etal.Stroke，2005，36：1330-1340.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第3页为什么要重视PSD？影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力：影响了卒中患者的神经功能恢复，使这部分患者的致残率、病死率、复发率居高不下，甚至导致认知损害以及精神行为异常，严重降低患者的生活质量，造成病情迁延;PSD与卒中的不良预后密切相关，不仅可以导致住院时间延长，神经功能恢复障碍，独立生活能力更加丧失，甚至可以导致死亡率升高[1-5]。早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义[6，7]。1、BilgeC,etal.EurJPhysRehabilMed，2008，44：13-18.2、PaolucciS,etal.CerebrovascDis，2000，10：25-32.3、FeiginVL,etal.BestPractResClinAnaesthesiol，2010，24：485-494.4、HouseA,etal.Stroke，2001，32：696-701.5、WilliamsLS,etal.AmJPsychiatry，2004，161：1090-1095.6、RobinsonRG,etal.AmJPsychiatry，2016，173：221-231.7、HackettML,etal.IntJStroke，2014，9：1017-1025.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第5页PSD定义卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）是抑郁的一种特殊类型PSD发生于卒中后；PSD表现为一系列抑郁症状（以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征）和相应躯体症状的综合征；PSD是卒中后常见且可治疗的并发症之一。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第6页主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第7页PSD临床表现（1）临床特点：①患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验，多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；②有些表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不愈；③由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害，可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等；④PSD患者的抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或者躯体化症状。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第8页PSD临床表现（2）PSD的非核心症状：①生理症状：体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；②紧张不安、焦虑和运动性激越等；③其他症状：犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀和自伤，注意力下降，等。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第9页PSD临床表现（3）PSD的核心症状：①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦；②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦；③易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第10页主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第11页PSD影像学改变PSD与卒中病灶部位的相关性：多数研究认为，人类左侧大脑半球与抑郁症状的发生明显相关[1-2]；并提出左额叶和基底节区域的损伤是PSD发生的关键部位，病灶距离额极越近，PSD发病率越高，抑郁症状越严重[3]。1、RobinsonRG,etal.Brain，1984，107：81-93.2、StarksteinSE,etal.Brain，1987，110：1045-1059.3、ProvincialiL,etal.Sci，2002，22：417-428.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第12页PSD影像学改变PSD患者额颞叶和内囊区梗死发生率更高，但是左右两侧大脑半球并无差异[1]；卒中后脑损害的病灶大小和数量与PSD的发生率和严重性相关[2]；丘脑、基底节及深部白质的慢性腔梗病灶的累及相对单个病灶来说是更为重要的PSD预测因子[3]。1、ZhangT,etal.JAffectDisord，2012，136：e83-e87.2、NysGM,etal.JNeurolSci，2005，228：27-33.3、SantosM,etal.Stroke，2009，40：3557-3562.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第13页主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第14页PSD对卒中预后的影响卒中后患者回归社会的能力不仅与脑损害后神经功能缺陷、肢体残疾程度相关，也与患者抑郁状态和程度密切相关：①PSD可能加重卒中患者认知功能的损害[1]；②卒中后残疾的严重程度和抑郁程度相关[2-3]；1、HouseA.JNeuropsychiatryClinNeurosci，1996，8：453-457.2、NysGM，etal.JNeurolSci，2005，228：27-33.3、SantosM，etal.Stroke，2009，40：3557-3562.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第15页PSD对卒中预后的影响③PSD会严重损害患者的日常生活能力[1，2]，在相似的卒中程度下，PSD较非PSD患者的日常生活能力显著下降，且表现出更严重的残疾程度[3]；③PSD与卒中患者的社会功能影响是交互和复杂的，PSD影响患者卒中后功能预后以及社交功能；④PSD增加卒中患者的自杀观念以及短期（12～24个月）和长期（5～10年）的致死率[4-6]。1、BilgeC,etal.EurJPhysRehabilMed，2008，44：13-18.2、ParikhRM,etal.ArchNeurol，1990，47：785-789.3、PaolucciS,etal.CerebrovascDis，2000，10：25-32.4、GötheF,etal.PanminervaMed，2012，54：161-170.5、TownendBS,et.JClinNeurosci，2007，14：429-434.6、JaraczK,etal.NeurolNeurochirPol，2006，40：140-150.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第16页主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第17页PSD筛查PSD可以发生在卒中急性期及康复期的任何阶段，常见于卒中后1年内，所有卒中后患者均应该考虑发生PSD的可能性。由于评估PSD的最佳时间尚未确定，故PSD筛查建议在卒中后的多个不同阶段进行。特别是在病情反复（如急性加重或经久不愈）或治疗地点变更（如从急性治疗地点到康复治疗地点或在回归社会前）的时候，重复筛查是十分必要的。应对PSD的风险因素进行评估，包括卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等，若有2个及以上的风险因素则容易发生PSD。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第18页PSD评估由于目前国内卒中人群数量非常庞大，故对卒中患者推荐使用一些简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者，如采用“90秒四问题提问法”（表1）或者患者健康问卷-9项（PatientHealthQuestionnaire，PHQ-9）量表[1-2]。若“90秒四问题提问法”的回答均为阳性，或PHQ-9量表的前两项（①做什么事都没兴趣，没意思；②感到心情低落，抑郁，没希望）回答为阳性，则需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度。1、季建林.内科理论与实践，2011，6：167-170.2、KroenkeK,etal.JGenInternMed，2001，16：606-613.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第19页主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第20页PSD诊断根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准；国际精神疾病分类第10版（ICD-10）把PSD归入“器质性精神障碍”[1]；美国精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-V）把其归入“由于其他躯体疾病所致抑郁障碍”[2]；中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）把其归入“脑血管病所致精神障碍”[3]。1、WorldHealthOrganization.EncyclopediaofClinicalNeuropsychology，2009，1：107-110.2、AmericanPsychiatricAssociation.AmericanPsychiatricPublishing，2013.3、中华医学会精神科分会.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标