斜视手术操作与技巧

斜视手术操作与技巧邢台眼科医院韩惠芳手术目的：•建立双眼视觉•改善外观•消除复视•矫正代偿头位手术适应症：•共同性斜视：除外调节因素，斜视角大于10△•非共同斜视：除外全身病，斜视角稳定4个月，斜视角大于10△手术时机：•儿童：先治疗弱视，再做手术，特殊情况：双眼视力平衡；先天性内斜视，双眼能注视•配戴合适眼镜：初次戴眼镜足矫，定期复查眼位，4个月仍存在斜视•麻痹性斜视稳定4—6个月手术原则：1、检查准确2、制定合理的手术方案3、手术操作轻巧4、避免穿透巩膜5、在一只眼上不同时做两条以上直肌手术6、二次手术须在6周以后依术前检查为主设计手术量术前检查1、眼部常规检查2、斜视度检查：戴镜、裸眼双眼分别注视，看远、看近A—V现象有无其他斜视各诊断眼位斜视3、眼球运动检查双眼单眼4、牵拉试验（1）被动牵拉（2）主动牵拉（3）复视情况5、双眼单视功能检查6、集合近点手术操作1、结膜切口（1）肌止线结膜切口（2）角膜缘梯形切口（3）穹隆部结膜切口1、减弱术（1）后徙：是减弱术最常用手术方式，直肌后徙如图，下斜肌后徙：肌肉边缘切开：利用切开肌肉或肌腱的两侧缘或中央，在肌肉自身收缩力的作用下，肌肉变长而达到减弱作用，切开宽度为肌腱宽度的1/2—4/5，切开数目为2—3个。多用于二次手术。断腱和部分切除术：直肌断腱术已少用，只适用于一些特殊病例，如固定性斜视、眼外肌纤维化综合征；下斜肌切断术与部分切除术用于：各种原因上斜肌麻痹伴下斜肌功能亢进，外斜V征伴下斜肌亢进。上斜肌断腱与部分切除术用于：下斜肌麻痹继发性上斜肌功能亢进、有下斜视和内旋斜视者；外斜A征或内斜A征伴上斜肌功能亢进；内旋斜视者；明显的上斜肌腱鞘综合征。悬吊：用于超长量直肌减弱。直肌后巩膜缝合术：主要适用于DVD、Duane综合征、Brown综合征、先天性眼球震颤。四条直肌后固定缝线的位置在肌止端后：内直肌12——15mm;外直肌13—16mm；上直肌11—16mm；下直肌13—16mm1、加强术（1）缩短：最常用加强直肌功能术式。（2）折叠：上斜肌折叠术适用于上斜肌麻痹所致的上斜视或旋转斜者；伴上斜肌功能不足的内斜视V征。上斜肌折叠起点手术量5mm，第一眼位可矫正5△上斜视，最大手术量为10mm，可矫正10△上斜视。（3）前徙：直肌前徙很少用，上斜肌前部前徙术主要用于矫正旋转斜视（Harada—1to术式）（4）联结：用于直肌部分或全麻痹，本术式比直肌移植术简单、破坏性小。转位术（1）水平直肌垂直移位术：主要用于治疗A---V综合征，内直肌向尖端移位，外直肌向开口方向移位，一般移位量为5mm，即相当于肌止端宽度的1/2—2/3可以矫正向上与向下注视斜视度差15△—20△。垂直直肌水平移位术：用于治疗A---V综合征。一般移位量为5mm，直肌移位对第一眼位的水平斜视无影响，故需再行内外直肌手术矫正。手术一定计划好，一次手术不超过两条直肌，故需分期手术或分离保留睫状前血管，预防眼前节缺血。直肌移位术（直肌移植术）：适用于直肌完全麻痹或缺如患者。（1）下斜肌转位术：DVD合并下斜肌功能亢进；下直肌麻痹或缺如，表现下斜肌功能亢进者；V型斜视伴下斜肌功能亢进；单眼上斜肌麻痹及下斜肌亢进，有上斜视和外旋斜视者。上斜肌转位术：1985年Jeckson,peter报道，即利用上斜肌腱转位到内直肌止端旁，治疗动眼神经麻痹。需联合外直肌的大量后徙10—14mm，和大量内直肌缩短10—12mm.手术量及手术效果估计•直肌常规手术量：后徙量：内直肌3—5mm;外直肌5—8mm;上直肌2﹒5—5mm;下直肌2﹒5—5mm。缩短量：内直肌3—7mm；外直肌4—10mm；上直肌2﹒5—5mm；下直肌2﹒5—5mm。•直肌超常手术量：最大量：内直肌8mm；外直肌12mm；上直肌8mm；下直肌8mm。内直肌和下直肌超常量应持慎重态度，不轻易采用，除非特殊病历需要。•矫正效果：内直肌1mm矫正3——5△，外直肌1mm矫正2——3△，上下直肌1mm矫正3——4△，下斜肌断腱矫正7——10△，上斜肌断腱矫正10△左右。•外斜视：单眼或双眼外直肌后徙矫正—10——50△，单眼外直肌后徙联合内直肌缩短矫正30——70△，内斜视：单眼或双眼内直肌后徙矫正+10——50△；单眼内直肌后徙联合外直肌缩短矫正30——60△；上斜视：单眼上直肌后徙矫正5——15△；下斜视：单眼下直肌后徙矫正5——12△。