斜视检查与手术方案的选择

斜视检查与手术方案的选择沈勤术前检查•斜视手术的最终目的：恢复双眼视和美容•病史发病时间：先天性麻斜及非调节性斜视＜1岁以内发病，获双眼视可能少；调节性斜视3岁后发病，双眼视已基本建立，预后较好。外伤史：闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，导致双上斜肌麻痹，旋转复视，下方视野为主代偿头位呈下颌内收。眼眶骨折。治疗史：戴镜（调节性内斜）、手术家族史：间外、眼外肌广泛纤维化术前检查•感觉功能•运动功能术前检查•感觉功能：–视力（眼球震颤、L型挡板、头位）–屈光（6岁以下、内斜、+3D远视阿托品验光，内斜全矫。高度远视因眼球小，手术量略保守，高度近视相反）–双眼视觉状态•网膜对应•融合范围•立体视觉•有无抑制术前检查•网膜对应•正常视网膜对应术后获得双眼视机会多•异常视网膜对应术后获得双眼视机会少，手术后可产生矛盾性复视和谐的异常网膜对应+15。手术后因迁就异常对应大多数回退至原位。•检查方法：同视机Ⅰ级画片、线状镜、后像法先内主张早期手术，使其在5岁前有机会发展双眼视。术前检查•融合范围•检查方法：同视机Ⅱ级画片（-4。～+30。=34。）•融合范围大，恢复双眼视的机会大；融合范围小或无，可能会发生融和无力性复视，但很少发生。术前检查•立体视觉•检查方法：同视机Ⅲ级画片、随机点立体视画片或Titmus立体图（40～60秒弧)•Titmus立体图：采用偏振光眼镜和图形，使两只眼分离，分别注视两个具有水平视差的图形，具有立体视觉的人能够把平面图形看成立体图形。图案倒转，原来的交叉视差变为非交叉视差，突起的图案变成凹陷的图案。旋转90度，无立体感。存在单眼线索，辨别假阳性。术前检查•有无抑制•有抑制时表现为：显斜不复视，无生理复视，障碍阅读不通过，Worth四点灯仅见二红点或三绿点，线状镜，同视机术前检查•运动功能：–单眼运动（内、外、上、下）–双眼运动（辐辏、分开，集合近点﹥10CM辐辏功能不足，诊断眼位、配偶肌）–斜视角测定（两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近、能否控制、AV现象、遮盖法、角膜映光法、Kappa角、三棱镜法、Maddox杆、同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏）–牵拉试验–有无眼震–有无分离运动术前检查•斜视角测定•Kappa角：视轴和眼球的光轴（垂直于瞳孔中心的直线）之间的夹角。大于10o有临床意义。•如果角膜映光点位于瞳孔中央偏鼻侧，称为阳性或正Kappa角，外观好象外斜视。见于高度远视。•如果角膜映光点位于瞳孔中央偏颞侧，称为阴性或负Kappa角，外观好象内斜视。见于轴性高度近视。•遮盖法、同视机Kappa角画片术前检查•斜视角测定•三棱镜法•口诀：三棱镜尖端指向眼位方向•Maddox杆法•口诀：外斜像交叉，内斜像同侧，线低眼位高，线高眼位低。（即眼位与物像是相反的）术前检查同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏1、性质：水平或垂直？2、哪个方向分离最大？3、周边物像是哪个眼？术前检查–牵拉试验（主动、被动、麻痹、限制）–有无眼震（特发性、代偿头位、隐性、显性）–有无分离运动（不遵守Hering法则、DVD、DHD）术前检查•术者对从病人获取的以上资料认真分析，不仅要有彻底的了解，而且要有充分的理解。术前检查•结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案：–保守治疗/手术治疗？–何时手术？–手术眼？–手术肌肉？–术式？–手术量？手术目标•恢复双眼视觉•美容一、手术起点•水平斜视≥15△，垂直斜视≥10△为手术起点•垂直斜视10△，下斜视亢进明显，也可以行下斜肌减弱术。下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度密切相关（+5△++10△+++15△）•旋转偏斜超过10o，提示存在旋转斜视。常见外旋斜视，可以考虑上斜肌Harada-Ito手术（交通事故、上斜肌前半部分矢状移位）手术量经验值:一般每退或缩1mm内直肌管5-6外直肌管2-3•映光（外斜）-10单退7mm（-15~-20单退8mm）-15确实外展过强型或基本型-25~-30双退6mm-30~-35双退7mm-40双退7.5~8mm•映光（外斜）-20退6mm缩4mm-25退7mm缩5mm-25~-30退7mm缩6mm-35双退7mm缩4mm或双退7mm缩5mm手术量经验值:手术量经验值:•映光（内斜）+10一条肌肉+20退5mm缩3-4mm+25退5mm缩5-6mm+25+30退5mm缩7mm+30退5mm缩8mm或5、5、4+35双退5mm单缩5mm二、再次手术•影响眼位稳定的因素：术后组织水肿、局部疼痛、有弱视、没有融合能力等等。•再次手术不仅是为解决欠矫或过矫问题，还可能是垂直斜视与水平斜视需分期手术，或为了避免眼前节缺血需分期手术。（单眼≤二条直肌）二、再次手术•对于术后继发性斜视的再次手术：–内斜矫正术后继发外斜视，看近看远，内转有一定程度限制，应首选内直肌复位–若继发外斜视看远看近，则应首选外直肌后徙二、再次手术•外斜视术后继发性内斜视–看远看近，且外转有某种程度限制，应首选外直肌复位–看近看远，则应选择内直肌后徙术•继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌复位术二、再次手术•再次手术的时机–欠矫（术后2-6周）–过矫（术后3-6个月）三、对称手术•选择对称性手术的情况：–分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角≤40△–高AC/A比率内斜视，斜视角不超过40△–超过40△，而小于60△者适于单眼一退一截手术；超过80△者需做三条肌肉。此时，则无法安排对称性手术三、对称手术•集合不足型外斜视，选择双眼外直肌后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰•视近外斜视30△—40△，视远只有15△—20△，应考虑双内直肌缩短术三、对称手术•有些病人，术前存在非共同性，安排对称性手术，意味着术后继续保留非共同性。而此类病人，可以通过非对称性手术，使术后达到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前检查：左转15O正前方右转15O-20△-30△-45△可行非对称手术,达到对称之目的•单眼视力差者,更提倡只在患眼手术四、超常量手术•直肌常规后徙手术量最大安全量为：内直肌、上直肌、下直肌均是5毫米，外直肌为7毫米。超过了即为超常量手术•“功能性赤道”选择超常量后徙术•内直肌：–vonNoorden先天性内斜内直肌后徙8毫米（继发外斜、Jensen连接术）选择超常量后徙术•下直肌：–一般情况,下直肌后徙不超过5毫米（睑裂改变）选择超常量后徙术•上直肌–对DVD病人，后徙起点应为7毫米，甚至达12-14毫米。但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后。选择超常量后徙术•外直肌–超常量后徙对≤40△的间歇性外斜视，特别是分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一般不超过9毫米。选择超常量后徙术–对单眼视力差，大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加内直肌缩短可以收到良好的效果。–对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。外直肌超常量后徙手术面临的问题•术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫•有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜五、水平肌肉手术视远视近效果是否一致•双眼内直肌的手术效果，视近比视远多10△左右•双眼外直肌的手术效果，视远比视近多10△左右•无论是减弱术还是加强术都符合此规律。六、间歇性外斜视术前训练•研究表明，术前做集合训练者，术后容易过矫正。（停止训练至少一个月）七、调节性斜视的手术•完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗（散瞳验光、视力、眼位）•部分调节性内斜视（手术）八、关于水平斜视合并垂直斜视的处理•异常视网膜对应，无融合能力，以水平斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视•正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜视需手术或用三棱镜处理•没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做下斜肌减弱，再做水平肌肉九、关于术后近期过矫的理解•成人间歇性外斜视，手术设计应保守一些，术后近期正位或欠矫5△—10△为好•儿童间歇性外斜视，知觉性外斜视，手术设计量应为术后近期过矫10△左右为好。此类设计可以获得远期满意的正位。（内眦赘皮）十、关于垂直斜视手术设计原则•先天性垂直麻痹性斜视代偿头位为主要特征–尽早手术•后天性垂直麻痹性斜视复视为主要特征–病因清楚，病情稳定6个月,手术十、关于垂直斜视手术设计原则•术前必要检查：–三棱镜中和/同视机诊断眼位定量检查–分析非共同性，找出主要矛盾–牵拉试验手术肌肉选择的一般原则•加强受累肌•减弱配偶肌•减弱拮抗肌•加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌保护主要视野•主要视野:即功能视野，眼球运动15O以内的视野。主要视野的另一层含义，系指前方及前下方视野。•上斜肌不全麻痹手术选择–同眼下斜肌减弱（减弱拮抗肌）–同眼上斜肌加强（加强受累肌）–对眼下直肌减弱（减弱配偶肌）–同眼上直肌减弱？（加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌）保护主要视野•旋转斜视手术选择–Harada-Ito手术–（闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，导致双上斜肌麻痹。上斜肌前半部分旋转作用，后半部分垂直作用）手术分期进行•由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹，为了恢复主要视野的功能，手术要从肌肉运动功能平衡考虑，分期进行。宁欠勿过。十一、关于上斜肌减弱术•适应证：任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进•禁忌证：有双眼视功能，甚至有正常立体视者禁忌十一、关于上斜肌减弱术•上斜肌亢进达到或超过++者，均可选择上斜肌断腱术•正常视网膜对应，主觉检查（用双马氏杆和同视机检查）和客观检查（眼底摄影）均能证实有内旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术（﹥in10°)十二、关于水平斜视A.V征的处理•水平斜视A.V征，是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性•(向上方25°注视与向下方25°注视时的水平斜视度的差异至少为10△-A征，15△-V征）十二、关于水平斜视A.V征的处理•斜肌学说：–V征：一定要做双下斜肌减弱术，而不能用水平肌肉移位代替十二、关于水平斜视A.V征的处理–A征：•以下两种情况可用水平肌肉移位代替–上斜肌亢进程度轻者，–双眼视功能好，又未能查到内旋者•上斜肌明显亢进者，行双侧上斜肌减弱术十二、关于水平斜视A.V征的处理•水平肌学说：–单纯外直肌后徙–肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌向开口移位•混合学说：–手术方法以处理斜肌为主谢谢