肺炎及肺炎合并心衰

肺炎及肺炎合并心衰一、肺炎的定义肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中细湿啰音。二、肺炎的分类1、病理分类病理分类大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎2、病因分类病毒性肺炎（RSV、ADV等）、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌/原虫性肺炎、非感染性肺炎（吸入性、坠积性、嗜酸性粒细胞性）等。3、病程分类①急性肺炎：病程1月；②迁延性肺炎：病程1-3月；③慢性肺炎：病程3月4、病情分类①轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状；②重症：除呼吸系统外，其他系统也受累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命。5、临床表现典型与否①典型肺炎②非典型肺炎（肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎等）6、发生肺炎的地区进行分类①社区获得性肺炎（CAP）:指无明显免疫抑制患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎。②院内获得性肺炎（HAP）:指住院48小时后发生的肺炎。三、支气管肺炎的病理改变病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞侵润为主。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道孔向周围组织蔓延，呈点片状炎症病灶。病灶融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可导致管腔部分或完全阻塞而引起肺气肿或肺不张。四、病理生理主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。1、呼吸功能不全肺组织充血、水肿肺泡内充满渗出物肺通气、换气功能障碍缺o2、co2潴留2、酸碱平衡失调及电解质紊乱缺o2无氧酵解增强代谢性酸中毒Co2潴留呼吸性酸中毒缺o2、co2潴留肾小动脉痉挛水、钠潴留3、循环障碍心肌受损、心肌炎肺动脉收缩、右心负荷增加缺o2心力衰竭、微循环障碍、DIC等病原体、毒素4、神经系统严重缺o2、co2潴留血、脑脊液pH值降低、脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加脑水肿5、胃肠功能紊乱低氧血症、病原体毒素胃肠道粘膜糜烂、出血，上皮细胞坏死脱落呕吐、腹泻、消化道出血五、X线表现早期肺纹理增强，透光度减低；以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影。六、临床表现1、主要症状①发热：热型不定，多为不规则热，也可为弛张热或稽留热。注意：新生儿、重度营养不良患儿可不升或低于正常。②咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。③气促④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，腹泻或呕吐。临床表现2、体征①呼吸增快：40-80次/分,可见鼻扇及三凹征；②发绀：口周、鼻唇沟指趾端发绀，轻症患儿可无发绀；③肺部啰音：早期不明显，以后可闻及固定的中细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。临床表现3、重症肺炎的表现：重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化系统功能障碍。（心肌炎、心力衰竭、中毒性脑病、食欲减退、呕吐、腹泻及中毒性肠麻痹等）七、体格检查①体温②精神状态（注意有无烦躁不安、精神萎靡、食欲不振、反应差，有无口吐泡沫）③有无鼻扇及三凹征、发绀④呼吸节律、频率、幅度⑤肺部是否有固定的中细湿罗音（背部两侧下方及脊柱两旁）⑥心脏（心律、心率、心音）八、诊断1、临床症状（发热、咳嗽、气促、发绀）2、肺部体征（固定的中细湿罗音）3、胸部X线检查（点状、斑片状阴影）九、肺炎的治疗原则为控制感染、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。⑴一般治疗及护理；⑵抗感染治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。①抗生素选用原则：根据病原菌选用敏感药物，选用药物应在肺组织中有较高浓度；早期、足量、足疗程使用；重症患儿宜静脉联合用药。②用药时间：一般应持续至体温正常后5-7天，症状、体征消失候3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2-3周。⑶对症治疗①氧疗：有缺氧表现者予氧疗。鼻导管(0.5-1L/min)，氧浓度不超过40%；面罩给氧（2-4L/min），氧浓度为50-60%。②气道管理：及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。气道湿化非常重要，有利于痰液排除。③腹胀的治疗；低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，也可使用酚妥拉明。⑷糖皮质激素糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环降低颅内压。使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状重；合并感染中毒性休克；出现脑水肿。如：琥珀酸氢化可的松5-10mg/kg.d,地塞米松0.1-0.3mg/kg.d静滴，3-5天。十、特殊类型的肺炎1、毛细支气管炎2、支原体肺炎毛细支气管炎1、为首次发作的喘憋；2、发作季节：北方以冬春季，南方以春夏或夏秋季多见；3、多见于2岁以内的婴幼儿，尤其是2-6月；4、干咳、喘憋，轻微发热或不发热；5、呼吸急促、鼻翼扇动，发绀、三凹征明显。肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音及细湿罗音；6、发作严重时，易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血；7、胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片影，肺气肿。8、血中RSV-IgM阳性，或鼻咽分泌物中检出RSV抗原或核酸。支原体肺炎1、多见于年长儿，也可见于婴幼儿。2、发热，热程1-3周。刺激性干咳，可似百日咳样咳嗽，夜间剧咳，痰少而粘稠。婴幼儿起病急，可喘憋及呼吸困难。3、年长儿肺部体征多不明显，婴幼儿肺部可闻及哮鸣音及湿罗音。4、部分患儿有肺外表现，如心肌炎、心包炎、血小板减少、脑膜炎、肝炎、胰腺炎、脾大、皮疹、格林-巴利综合征、消化道出血等。5、血清MP-IgM阳性。6、胸部X线表现：a、肺门阴影增浓；b、支气管肺炎样改变；c、间质性肺炎；d、均一的实变影左侧胸腔积液十一、肺炎合并心衰的表现①呼吸突然增快60次/分。②心率突然180次/分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发绀，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。以上三相不能用发热、肺炎本身及合并症来解释者。④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。具备前五项即可诊断肺炎合并心力衰竭。十二、肺炎合并心衰的治疗处理①休息、镇静，尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用10%水合氯醛、苯巴比妥等镇静剂；②吸氧：有气急、发绀者及时吸氧。③应用强心剂：首选毛花甙丙（西地兰）饱和量，2岁以下0.03～0.04mg/kg，2岁以上0.02～0.03mg/kg，分次给予。首次给饱和量的1/2，余量分2次，每隔4～6h用1/4，即总量分3次给完。药物加在静脉点滴的小壶中滴注。维持量为总量的1/3，每日1～2次。当有心肌炎存在时，洋地黄类药物应慎用，剂量要偏小。使用洋地黄类药物时，尚需了解该药的注意事项，以防止洋地黄中毒。④利尿剂的使用：当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制，或伴有显著水肿者，宜加用利尿剂。急性心功能不全或肺水肿者，应选用速效利尿剂如呋塞米（速尿）每次1mg/kg，静脉注射。⑤血管扩张剂的使用：主要降低小动脉的阻力，扩张静脉系统，可减轻心脏前后负荷。酚妥拉明每次0.3～0.5mg/kg，用5%～10%葡萄糖溶液稀释后静脉滴注。