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学习目的跌倒坠床定义及危害老年人跌倒干预技术指南跌倒坠床原因及风险评估跌倒坠床的预防跌倒坠床的处理定义：跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。分类：按照国际疾病分类（ICD-10）对跌倒的分类，跌倒包括以下两类（1）从一个平面至另一个平面的跌落（2）同一平面的跌倒跌倒死亡率随年龄的增加上升：跌倒是我国伤害死亡的第四位原因，在65岁以上的老年人中则为首位。导致大量残疾,增加家庭和社会的负担影响老年人的身心健康：跌倒后的恐惧心理降低老年人的活动能力，活动范围受限，生活质量下降医疗纠纷老年人跌倒危险因素（一）内在危险因素1．生理因素（1）步态和平衡功能步态的稳定性下降和平衡功能受损步幅变短、行走不连续、脚不能抬到一个合适的高度老年人中枢控制能力下降，对比感觉降低，驱赶摇摆较大，反应能力下降、反应时间延长，平衡能力、协同运动能力下降（2）感觉系统视力、视觉分辨率、视觉的空间/深度感及视敏度下降老年性传导性听力损失、老年性耳聋甚至耳垢堆积影响听力难听到警告声音/听到声音后的反应时间延长触觉下降，前庭功能和本体感觉退行性减退，平衡能力降低（3）中枢神经系统影响智力、肌力、肌张力、感觉、反应能力、反应时间、平衡能力、步态及协同运动能力降低，跌倒危险性增加。（4）骨骼肌肉系统骨骼、关节、韧带及肌肉的结构、功能损害和退化，活动能力、步态的敏捷性、力量和耐受性降低，举步时抬脚不高、行走缓慢、不稳2.病理因素（1）神经系统疾病卒中、帕金森病、脊椎病、小脑疾病、前庭疾病、外周神经系统病变。（2）心血管疾病体位性低血压、脑梗死、小血管缺血性病变等。（3）影响视力的眼部疾病白内障、偏盲、青光眼、黄斑变性。（4）心理及认知因素痴呆（尤其是Alzheimer型），抑郁症。（5）其他昏厥、眩晕、惊厥、偏瘫、足部疾病及足或脚趾的畸形，影响机体平衡功能、稳定性、协调性，导致神经反射时间延长和步态紊乱。感染、肺炎及其他呼吸道疾病、血氧不足、贫血、脱水以及电解质平衡紊乱导致机体的代偿能力不足，常使机体的稳定能力暂时受损。老年人泌尿系统疾病或其他因伴随尿频、尿急、尿失禁等症状而匆忙去洗手间、排尿性晕厥等也会增加跌倒的危险性。3.药物因素（1）精神类药物:抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定药。（2）心血管药物：抗高血压药、利尿剂、血管扩张药。（3）其他：降糖药、非甾体类抗炎药、镇痛剂、多巴胺类药物、抗帕金森病药。药物因素与老年人跌倒的关联强度因素关联强度精神类药强抗高血压药弱降糖药弱使用四种以上的药物强4.心理因素沮丧削弱老年人的注意力，导致老年人对环境危险因素的感知和反应能力下降。害怕跌倒也使行为能力降低，行动受到限制，从而影响步态和平衡能力而增加跌倒的危险。（二）外在危险因素1.环境因素昏暗的灯光，湿滑、不平坦的路面，在步行途中的障碍物，不合适的家具高度和摆放位置，楼梯台阶，卫生间没有扶拦、把手等不合适的鞋子和行走辅助工具。室外的危险因素包括台阶和人行道缺乏修缮，雨雪天气、拥挤等2.社会因素教育和收入水平、卫生保健水平、享受社会服务和卫生服务的途径、室外环境的安全设计，是否独居、与社会的交往和联系程度都会影响其跌倒的发生率。预防跌倒（坠床）护理评估表项目/得分/内容评估内容01*身体虚弱否是*在家或住院有跌倒病史无有*意识状态清醒或深昏迷有意识障碍*行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走*睡眠型态正常睡眠型态混乱或使用镇静安眠药物*有体位性低血压无有*使用易导致跌倒之药物无有*排尿或排便需他人协助不需需附注：1、评估时间：（1）新入院、转科、术后回室、视觉障碍患者、术后六小时。（2）患者意识状态或病情变化时。（3）开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。（4）跌倒/坠床发生高风险者每周评估。2、上述评估内容，评估总分≥1分，都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性伤害/跌倒”，并持续评价。3、如有下列条件：年龄≥70岁、14周岁以下儿童、Hb＜110g/L、有头晕症状、有使用镇静安眠剂、降压剂、降血糖剂、利尿剂、泻剂、肌肉松弛剂、激素等病人，请在护理记录中记录评分及采取的措施，并列入交班中。评估要求：1、填表对象：所有住院病人2、评估时间及要求：（1）新入院或转科病人；（2）病人意识状态或病情转变时；（3）手术或特殊检查治疗后；（4）使用易致跌倒的药物；（5）低危险者每周评估2次，直至0分；高危险者每天评估，直至＜4分。（6）评估总分≥1分；或有下列条件：年龄≥70岁；曾有跌倒史；步态不稳，平衡障碍或肢体功能障碍；贫血或体位性低血压；低血糖；颈椎病；有使用易致跌倒药物的病人；营养不良、虚弱、头晕；意识障碍（失去定向感、躁动、思维紊乱等）；睡眠障碍；视力障碍、听力差、缺少照顾的患者；肢体功能障碍（使用辅助装置）；孕妇等病人应在护理记录中记录评分及采取的措施，并列入交班中。3、易致跌倒药物：利尿药、止痛剂（吗啡、哌替啶等）、缓泻剂、镇静安眠药、降压药、降糖药、抗抑郁药、肌肉松弛剂、抗癫痫药等。17跌倒坠床史：指最近一年曾有不明原因跌倒经历。视力障碍：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等影响日常生活。体能虚弱：生活能部分自理，白天过半时间要卧床或做椅。影响意识和活动的药物有：降压剂、利尿剂、镇静安眠剂、镇挛抗颠剂、麻醉止痛剂、降血糖药、散瞳剂易引起体位性低血压的药物有：1、抗高血压药：以胍乙啶和神经阻断药最常见，其他还有肼苯达嗪、优降宁和a-甲基多巴等。2、镇静类药。3、抗肾上腺素药。4、血管扩张药。1、镇静、催眠类药物2、抗精神病药物3、麻醉止痛药4、降压药5、利尿药6、胰岛素类7、口服降糖药8、散瞳药9、泻药10、肌肉松弛剂11、激素等21一、做好入院评估，确立高危人群，有重点的预防患者跌倒(一)环境保护措施1.病房内有充足的光线。2.地板干净、不潮湿。3.危险环境有警示标识。4.有潜在危险的障碍物要移开。(二)有高危跌倒/坠床患者的标识。(三)锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。(四)睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。(五)呼叫器放于患者易取位置。(六)避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，鞋底应防滑。(七)引导患者熟悉病房环境。(八)当患者头晕时，确保其在床上休息。(九)及时回应患者的呼叫。(十)定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器具。(十一)必要时使用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。改变体位应遵守“三步曲”，即坐起30s→站立30s→行走，避免突然改变体位，特别是夜间如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助二、加强巡视，主动提供护理服务，护理人员要有跌倒风险的预见性、早预防、早发现。三、患者跌倒的普防和专科化预防各个专科疾病的不同，跌倒的危险因素也不同，应制定相应专科的预防重点。【患者发生跌倒时处理程序】做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长→护士长根据情况逐级上报29【住院患者跌倒处理流程图】操作流程要点说明跌倒处理责任护士应立即赴现场查看患者情况，并在第一时间通知值班医生，协助医生对患者进行伤情的检查、判断，测量患者生命体征，必要时监测血糖患者发生跌倒1.有皮肤破损、伤口者，进行消毒、止血、包扎2.当患者创面较大、伤口较深者遵医嘱注射破伤风抗毒素3.疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者移至病床；请相关专科医生会诊，必要时行辅助检查及其他治疗立即通知患者家属，做好解释工作，认真记录责任护士立即通知患者家属，告知患者发生跌倒的经过、目前的伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释工作，准确、及时书写护理记录，认真交班1.病区护士长组织全科护士进行讨论，对跌倒患者进行根本原因分析并持续质量改进2.填报跌倒不良事件报告表，上报到护理质量管理委员会或护理部口头报告科室护士长、主任，护士长上报科护士长及护理部，必要时上报院领导填报跌倒不良事件报告表，组织付论并持续一改进发生2级以上跌倒伤害，立即各级上报定期分析、总结职能部门定期对跌倒不良事件进行总结，完善防范措施，持续改进分级内容一级不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。二级需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。三级需要继续住院治疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。1.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，告诉医护人员，给予必要的处理办法。2.与医生共同对患者进行检查，依照伤情采取必要的抢救办法，并实时上报护士长。3.增强巡视至病情稳定。巡视外缜密观察病情变化，发现病情变化，实时向医生报告。谢谢