呼吸综合征

呼吸综合征（2013年第1版）遭遇未知病毒该怎么办？骷髅头状的SARS病毒，在2003年曾经致多人死亡禽流感病毒模型沙特阿拉伯报道的新型冠状病毒，复制能力强过SARS一、前言MERS2012年9月首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例，此后中东、欧洲相继报告了多例该病病例。2013年5月23日，世界卫生组织将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。MERS截至2013年8月23日，全球共有8个国家累计报告中东呼吸综合征实验室确诊病例94例，死亡46例，病死率高。尤其是2013年4月以来，疫情发展较快，新报告病例77例，部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。(自2012年9月至2013年11月1日，全球共向世卫组织通报了149例中东呼吸综合征冠状病毒感染实验室确诊病例，包括63例死亡病例。)MERS根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，中东呼吸综合征冠状病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续传播的能力。二、病原学MERS-CoV属于冠状病毒科,β类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160nm。基因组全长约30kb。二、病原学MERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%。但二者病毒受体完全不同，SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2）。MERS-CoV受体为二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也称为CD26），但是，DPP4和ACE2都主要分布于人深部呼吸道组织，所以，二者均表现为重症呼吸道症状。二、病原学这一新型冠状病毒来自于何处？通过大量的动物血清实验和流行病学调查分析，中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主有可能是蝙蝠，并经骆驼而传给人，人与人之间存在有限的传播。这一结论尚未最后确定，需要更坚强的证据。目前尚没有直接证据。三、流行病学根据目前已知的流行病学资料，传染源仍然不明。已经报告的94例病例中，存在家庭聚集现象和医院感染病例报告，表明已出现有限的人间传播。三、流行病学目前中东地区的约旦、卡塔尔、沙特、阿联酋、阿曼都有报告病例；法国、德国、意大利、突尼斯和英国也有确诊病例报告，包括由别国转送到上述国家进行治疗以及从中东地区回国后发病的病例。主要集中在中东地区，且近期病例不断增加。由于我国与中东地区存在商务、宗教交流、旅游等一定规模人员往来，存在疫情输入风险。四、发病机制和病理MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。存在多种细胞因子和化学趋化因子介导下的一系列“细胞因子风暴”。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。五、临床表现和实验室检查（一）临床表现1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为7-14天。2.临床表现：以急性呼吸道感染为主要表现。起病急，高热，体温可达39-40℃，可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较轻。个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现。五、临床表现和实验室检查（二）影像学表现。发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。五、临床表现和实验室检查（三）实验室检查。1.一般实验室检查。（1）外周血常规：白细胞总数一般不高。（2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。五、临床表现和实验室检查2.病原学相关检查。主要包括病毒分离、病毒核酸检测。（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。一般能在4-6小时内获得结果。（2）病毒分离培养：但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别（三级）的生物安全实验室进行。六、临床诊断（一）疑似病例患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。1.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温≥38°C、咳嗽，有胸部影像学改变等。2.流行病学史：发病前14天内在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。六、临床诊断（二）临床诊断病例1．满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。2．满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。六、临床诊断（三）确诊病例。目前，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例：1.至少双靶标PCR检测阳性。2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平呈4倍以上升高。七、鉴别诊断主要与流感病毒、SARS冠状病毒等其他病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。卫计委规定，国内首例和省内首例必须经过国家疾控中心实验室才能确诊。八、治疗（一）基本原则1、重点在于有效的隔离防护和强大的支持治疗。尤其对于重症病人，尽早进入ICU病房，在严密的监护条件下，进行有效的器官功能支持，如呼吸支持（氧疗、无创／有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等，这是目前降低死亡率的最可靠，也是最有效的手段。八、治疗2.抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病毒药物。干扰素-α具有一定抗病毒作用。3.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在继发细菌感染时应用。4.中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治规律进行谢谢！