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呼吸衰竭南京医科大学附属南京第一医院呼吸科乔岩定义呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以至不能进行有效的气体交换，导致缺氧（O2）伴/或不伴二氧化碳（CO2）潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征定义在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg（1kPa=7.5mmHg）或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，即为呼吸衰竭。定义排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况定义对于在静息时仍在正常范围，仅在活动时发生不同程度的异常，并表现为呼吸困难的病人，不是呼吸衰竭，而是呼吸功能不全。【病因】损害呼吸功能的各种因素都会导致呼衰，常见病因从以下几个方面描述。一、中枢性原因：缺O2性脑损害颅内占位性病变如颅内肿瘤、自发性或外伤性颅内血肿、脑脓肿等中枢系统感染药物或毒物的影响如大量镇静剂、麻醉药、有机磷中毒等脊髓病变等使呼吸中枢受到抑制，导致呼吸频率减慢，呼吸动力减弱而引起肺通气不足。二、外周性原因A.周围神经系统和呼吸肌疾患B.胸廓病变C.肺组织病变D.呼吸道病变由于周围神经、肌肉、肺、胸部和气道的原因导致呼吸衰竭。1．周围神经系统和呼吸肌疾患：多发性神经炎、多发性肌炎、破伤风、重症肌无力、膈肌运动障碍、箭毒中毒等影响传导功能和损害呼吸动力。2．胸廓病变：如胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液等导致通气减少和吸入气体分布不均影响换气功能。3．肺组织病变：肺炎、重度肺结核、肺气肿、肺水肿、肺纤维化、ARDS、肺栓塞、肺毛细血管瘤等等。可引起通气量、弥散面积减少，及通气/血流比例失调。4．呼吸道病变：支气管痉挛、炎症、上呼吸道肿瘤、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺O2和CO2潴留。【发病机制】阻塞性通气不足限制性通气不足换气功能障碍重要脏器缺氧1．通气不足静息条件下，总肺泡通气量为4L/min，才能维持正常的肺泡氧和二氧化碳分压。如通气量不足，产生缺O2和CO2潴留，为Ⅱ型呼衰。分为阻塞性和限制性通气不足2．通气/血流比例失调通气/血流比例失调，产生缺O2而无CO2潴留，为Ⅰ型呼衰。V/Q=0.83．肺动-静脉样分流由于肺实质病变如肺炎，肺不张、肺水肿等引起肺动静脉样分流增加，导致缺O2。4．弥散障碍二氧化碳弥散能力是氧弥散能力的20倍，故出现弥散障碍时为单纯缺O2。5．氧耗量增加发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量，氧耗量增加是加重缺O2的主要原因之一。发病机制通气不足通气/血流比例失调肺动-静脉样分流弥散障碍氧耗量增加通气功能障碍Ⅱ型呼衰换气功能障碍Ⅰ型呼衰加重呼衰【分类】临床上根据不同的角度有三种分类：血气分析病程病变部位分类因素1．按动脉血气分类有两种类型：Ⅰ型呼衰，缺O2而无CO2潴留，见于换气功能障碍；Ⅱ型呼衰，CO2潴留伴（或不伴）缺O2，为通气不足所致；2．按病变部位中枢性周围性呼衰3．按病程急性慢性呼衰急性呼吸衰竭是指原肺呼吸功能正常，因多种突发因素，引起通气不足，产生缺氧和/或二氧化碳潴留而突然发生的呼吸衰竭。慢性呼衰多见于慢性呼吸系统疾病，如COPD，重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽长时间处于缺O2和CO2潴留，但因机体代偿适应，仍能维持日常工作生活，称为代偿性慢性呼衰。慢性呼衰而如出现呼吸系统感染、或其他原因造成病情加重，代偿失调出现严重的缺O2和CO2潴留的临床表现，称为失代偿性慢性呼衰。缺氧\二氧化碳潴留对机体的影响对中枢神经的影响对心脏\循环的影响对呼吸影响对肝\肾和造血系统的影响对酸碱平衡和电解质的影响对中枢神经的影响对心脏\循环的影响对呼吸影响对肝\肾和造血系统的影响对酸碱平衡和电解质的影响【临床表现】除引起慢性呼衰的原发病的表现外，主要是缺O2和CO2潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。呼吸困难表现在频率、节律和幅度的改变，缺O2对呼吸的影响远较CO2潴留的影响小。早期引起反射性的呼吸增快；病情进一步加重，严重抑制呼吸中枢，可出现病理性呼吸节律如呈潮式、间歇或抽泣样呼吸。紫绀是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85%时，可在血流量较大的口唇、指甲出现紫绀；但应注意紫绀取决于还原血红蛋白（Hb）的绝对值，即还原Hb大于5g%出现紫绀，因此当红细胞增多者紫绀更明显，贫血者紫绀不明显或不出现；另外，严重休克末梢循环差的患者，即使动脉氧分压正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。精神神经症状早期可出现头痛、注意力不集中、精神错乱、狂躁；可出现烦躁不安、神志恍惚、谵妄；出现昏迷、抽搐、惊厥、呼吸停止等症状。急性呼吸衰竭的精神症状较慢性为明显。血液循环系统症状缺O2早期，反射性兴奋血管运动中枢和交感神经→心率增快、血管收缩、血压升高、心脏前后负荷加重。缺O2加重，直接抑制心脏→心肌收缩力减弱、心率减慢、血压下降→循环衰竭；CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤红润、湿暖多汗、血压升高、心搏量增多而致脉搏洪大；因脑血管扩张，产生搏动性头痛；CO2潴留加重，可直接抑制心肌，导致心肌收缩力下降，心率减慢最终循环衰竭。消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂出血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。【诊断】根据病史、症状、体征和动脉血气分析不难诊断。【诊断】动脉血气分析是诊断呼吸衰竭的主要依据。一般认为，在海平面静息下呼吸空气时，无心内右至左分流，当PaO260mmHg（或SaO280%），或伴有PaCO250mmHg。【诊断】如原无呼吸系统疾病，PaO2在短时间内下降到60mmHg以下，或PaCO2升高到50mmHg以上，可诊断为急性呼吸衰竭。氧合指数PaO2/FiO2＜300【诊断】如原有呼吸系统疾病，则PaO2低于50mmHg或出现失代偿或代偿不完全的呼吸性酸中毒，才能诊断为急性呼吸衰竭。无论何种原因，病程呈慢性经过，PaO2逐渐下降到60mmHg，或PaCO2上升到50mmHg以上，都诊断为慢性呼吸衰竭。【诊断】【治疗】慢性呼吸衰竭的治疗急性呼吸衰竭的治疗ARDS概述及治疗一、慢性呼吸衰竭的治疗1.建立通畅的呼吸道2.氧疗3.增加通气量、减少CO2潴留4.原发病的治疗5.对症及合并症的治疗6.支持治疗1.建立通畅的呼吸道雾化吸入保留环甲膜穿刺塑料管注入生理盐水稀释分泌物纤支镜吸出分泌物气管插管或气管切开，建立人工气道2.氧疗是通过提高肺泡内氧分压的水平，增加氧的弥散能力，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加可利用的氧。1).Ⅰ型呼衰的氧疗如分流量小于20%，吸入高浓度的氧（50%）可纠正缺氧；若分流量超过30%，其疗效差，如长期吸入会引起氧中毒。2).Ⅱ型呼衰的氧疗应遵循低浓度持续（35%）给氧的原则。FiO2=21+4×氧流量3).氧疗的方法鼻导管或鼻塞吸氧吸氧面罩文丘里面罩储氧面罩3.增加通气量、减少CO2潴留3.增加通气量、减少CO2潴留CO2潴留是肺泡通气不足引起的，只有增加肺泡通气量才能有效的排出CO2。机械通气治疗呼衰疗效已肯定；而呼吸兴奋剂的应用，因其疗效不定，一直存在争论，但临床上应用普遍。慢性阻塞肺病呼衰时，因①支气管-肺病变、②中枢反应性低下或③呼吸肌疲劳而引起低通气量，此时应用呼吸兴奋剂的利弊应按上述三种因素的主次而定。低通气量若因中枢抑制为主，呼吸兴奋剂疗效较好，呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通过增强呼吸中枢兴奋性，增加呼吸频率和深度1)．合理应用呼吸兴奋剂尼可刹米是目前常用的呼吸中枢兴奋剂，增加通气量，也有一定的苏醒作用。嗜睡的患者可以先静脉缓慢推注0.375g~0.75g，随即以3g~3.75g加入500ml液体中，按25~30滴/min静滴。2)．合理应用机械通气随着呼吸生理和病理生理的发展，鼻罩和口鼻面罩、人工气道、呼吸监护和呼吸机性能的不断完善，机械通气可使呼吸衰竭者起死回生。可通畅气道，有效地引流痰液；可有效地增加通气量使体内CO2排出；提供适当的氧浓度及使用一定的呼吸末正压，可在一定程度上改善换气功能；可替代呼吸肌使其休息，减少呼吸功的消耗，降低氧耗和CO2产生。即使在一些严重的呼衰合并多脏器功能衰竭的患者，经机械通气治疗后，由於改善了患者心、脑、肾、肝等脏器的供氧，可在一定时间内维持生命，为病情的进一步诊断和救治赢得了时机，拯救了不少垂危病人的生命。对轻中度神志尚清，能配合的呼衰患者，可作鼻罩或口鼻面罩机械通气；病情严重，神志虽清但不合作、昏迷或由呼吸道大量分泌物的患者，应及时建立人工气道，如经鼻（或口）气管插管机械通气，选用带组织相容性好的高容低压气囊（3.3kPa）的聚氯乙烯或硅胶导管，能保留半个月以上。在肺功能极差、反复发生呼衰、分泌物多、机体极度虚弱、营养不良、需长期机械通气支持的患者，可作气管切开，长期留置气管套管机械通气治疗。经鼻（面）罩双水平正压通气（BiPAP）BiPAP呼吸机的基本工作原理是压力支持通气，它可对吸气相气道压和呼吸相气道压分别进行调控，在吸气时提供一个较高的压力，帮助病人克服肺-胸廓弹性回缩力和气道阻力；呼气时保持一个相对较低的压力来防止小气道闭塞，以减小呼气的阻力和促进气体在肺内的均衡分布。通常给予每日2次，每次2~3小时，吸气和呼气时压力根据病情和病人的耐受性调节，连续一周，或到病情好转后停用。但要注意，由于BiPAP为压力模式且多存有自主呼吸，其潮气量不能监测，受到的干扰因素也多，如病人的自主呼吸频率、动力的大小、吸呼比、支持压、PEEP的大小等，病人的潮气量及通气量不容易控制，使医师对的下降不能作出精确的调节，需医务人员仔细观察，密切配合，逐步提高技术水平和经验。在气管插管或切开使用呼吸机之前，医务人员一定要了解患者呼吸的病理生理，给予相应的潮气量、呼吸频率和呼吸之比等各种参数，并监测患者的临床表现，如胸廓活动度、气道压和血氧饱和度的变化等，一般20min后随访动脉血气再作进一步调整呼吸机参数。呼吸机的清洁消毒和维修，避免交叉感染等。如自主呼吸弱时给予机械控制通气（CMV）或称间歇正压通气（IPPV）自主呼吸强时或呼吸机治疗后期给予同步间歇指令性通气（SIMV）或（和）PSV，SIMV和PSV有利脱离呼吸机。在机械通气使用期间要注意以下问题：①使病人的PaO2达到60~80mmHg的范围即可，通常使COPD病人达到上述范围的FiO2为30%~40%，过高的PaO2和FiO2可致氧中毒和撤机困难；②由于COPD病人多已存在长期的CO2潴留，机体已逐渐适应高碳酸血症，并通过肾脏的调节来达到PH值的正常，因此不需也不应当将PaCO2降到正常生理水平，尤不能使PaCO2下降速度过快，不能超过10mmHg/小时，否则将会造成撤机困难。以达到避免过度通气或通气不足的目的，减少对心脏循环的影响。③在机械通气期间要加强呼吸道和呼吸机管理，如做好呼吸道的湿化、分泌物的吸引，保持呼吸道通畅；④特别要强调的是必须加强呼吸和心血管的监护，及早发现问题，分析问题，并妥善给予解决，从而充分发挥机械通气治疗呼衰的积极作用，做到合理而又有效的应用机械通气，提高其疗效，减少并发症的发生。4.原发病的治疗呼衰患者一定要在保持呼吸道引流通畅的条件下，根据痰菌培养及其药敏试验，选择有效的药物控制呼吸道感染。5.对症及合并症的治疗纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱合理使用利尿剂防治上消化道出血防治休克纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱常见有以下几种类型：呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中度如处理不当，还可因低钾、低氯引起代碱而出现三重性酸碱平衡失调。合理使用利尿剂慢性呼衰时，常合并心力衰竭，加重肺部感染和呼吸衰竭，可使用利尿剂。但是，脱水过度导致气道分泌物粘稠影响痰液排出和导致气道阻塞加重，需权衡利弊后使用。防治上消化