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牙外伤儿童口腔科：2016-05牙外伤的认知近年来，随着社会人口的增多和人们参加户外体育运动的增加，牙外伤的发生率也有逐年增加的趋势。牙外伤成为口腔科常见病、多发病之一，给人类造成的危害也越来越严重牙外伤的认知在临床工作中，医师对牙外伤的认知水平和临床诊治能力，直接影响着牙外伤的治疗和预后。特别是最为严重的牙齿撕脱伤，若治疗不及时或治疗方法不正确，将最终导致牙齿丧失，破坏咀嚼器官的完整性，影响全身健康。牙外伤的认知口腔医师对牙外伤的认知水平和临床诊治能力不容乐观，普遍缺乏相关的继续教牙外伤可以同时造成牙体、牙髓、牙周组织的联合损伤，在诊治过程中与多个学科密切相关，有其复杂性，同时还要考虑受损牙齿在儿童、青少年和老年时期的不同生理特点，因此，要求口腔医师在临床诊治中不可忽视牙外伤的任何相关知识。牙体损伤根据外力作用方式、部位和大小及损伤程度可分为：牙挫伤牙脱位牙折牙外伤的分类牙外伤慢性损伤磨牙症楔状缺损磨损牙隐裂酸蚀症牙挫伤轻微外力牙挫伤主要是牙周膜、牙髓及根尖周组织的损伤，通常不伴牙体组织的缺损。表现：为自发性痛、轻微松动和叩痛，伸长、咀嚼不适感，牙周膜的轻度损伤，龈缘可有少量出血、水肿。牙髓活力测试：开始无反应，数周或数月后渐恢复牙挫伤治疗目标恢复牙周与牙齿的血管神经供应维持牙髓活力牙挫伤降低咬合进软食牙挫伤伤后1－2周内应使患牙休息松动牙应固定伤后定期复查牙挫伤预后对于乳牙，除非有炎症存在，否则无需牙髓治疗。尽管很少会出现牙髓坏死，但对于根尖发育成熟的牙齿，在损伤累及到根尖区血管时，仍然有可能出现牙髓坏死，因此必须谨慎随访。牙脱位较重暴力撞击或跌伤牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位牙脱位：部分脱位完全脱位移位半脱位嵌入牙脱位牙部分脱位可有松动，移位、疼痛。患牙伸长，影响咬合。嵌入时牙冠暴露变短、切缘颌面低于正常，不松动。完全脱位牙已脱离牙槽窝，或有软组织相连、牙龈有撕裂及牙槽骨骨折。牙脱位完全脱位：当临床没有看见牙齿时，X线检查必须核实牙齿没有完全嵌入牙槽骨内。牙齿脱落大部分都脱出口外存留在口内进入支气管支气管牙脱位注意：当爆炸伤、严重车祸伤引起牙齿缺失、血氧饱和度较低时，应考虑到有异物进入支气管的可能性，及时进行胸片或CT检查，对异常影像加以详细分析图谱牙脱出唇（舌）向移位嵌入性脱位牙脱位移位、半脱位治疗目标：乳牙：除非牙齿完全脱落，一般采用复位，夹板固定1~2周。恒牙：尽快复位固定，恢复形态与功能。复位动作要轻柔，切忌暴力复位，根尖嵌入骨皮质层的要复位牵出来。有边缘牙槽嵴骨折的夹板固定4~6周。牙脱位治疗移位、半脱位局麻下复位固定1月术后3、6、12月定期复诊若出现牙髓坏死，则根管治疗牙脱位预后：需要复位的乳牙与可以自然复位的乳牙比较，需要复位的乳牙牙髓坏死的可能性增大。在根尖发育完成的恒牙，牙髓坏死和根管闭塞是常见的并发症，而牙根吸收则比较少见。牙脱位嵌入临床所见牙齿缩短了，在严重的病例中甚至牙齿可以看不见。乳牙根尖常向唇侧移位或贯通唇侧骨壁，而恒牙根尖则陷入牙槽突内。牙齿没有松动，或有触痛。X线显示牙齿根向移位，牙周膜连续性中断。牙脱位嵌入乳牙的嵌入需观察其根尖与后继恒牙胚的关系。如果根尖唇向移位，根尖影像可见，与同名牙比较时会发现移位嵌入牙的影像会缩短。如果根尖向腭侧恒牙胚方向移位嵌入，X线片不显示根尖影像，并且受累牙的影像变长。口外侧位片也可用于检查根尖移位的方向或者是否嵌入唇侧骨皮质。嵌入的年轻恒牙可以类似牙齿的自然萌出而向外长出。牙脱位嵌入乳牙除非累及后继恒牙胚，待其自然再萌出。累及后继恒牙胚时，应予以拔除。牙脱位嵌入恒牙待其自然再萌出，也可牵引复位或手术复位，复位后夹板固定在正常的解剖位置上，有利于牙周膜、牙根尖血管神经的供应，维持牙齿形态及功能的完整性。对于根尖发育未完成的恒牙，可以让牙齿自然萌出。对于发育完成的牙齿，通过矫正手段，或外科手术牵出，在外伤发生三周内行根管治疗。牙脱位嵌入预后乳牙90%在未来的2~6个月可以再萌出。回顾研究表明，一些完全嵌入，移位嵌入唇侧骨板的牙齿，在36个月以后绝大部分都可以存活并再萌出。如果受累牙齿的牙周膜损伤严重，牙齿可能出现粘连，因而延迟或改变后继恒牙的萌出。牙脱位嵌入发育成熟恒牙，容易发生牙髓坏死，根管阻塞，牙根持续性吸收。根尖未发育成熟的牙齿，待其自然萌出，则并发症较少发生。嵌入程度（7mm或更多）临近牙的嵌入，对治疗的预后会产生不利影响。并发症牙髓坏死牙髓腔变窄或消失牙根外吸收牙槽突吸收年轻恒牙嵌入性脱位自然萌出正畸法牙脱位完全脱位治疗目标：乳牙：预防对后继发育中的恒牙的伤害。脱出的乳牙不要再植，可能会对后继恒牙胚造成潜在的危害。恒牙：尽可能早地再植回原位，牢固固定。牙脱位脱出的牙齿可以放在保存液中，保存液依次可以选用、冷牛奶、唾液、生理盐水、或者清水。短时间在细胞相容性液体中保存的牙齿与即刻再植的牙齿其预后结果相似。离体牙干燥放置时间达到15分钟时，再植后出现牙粘连的机会明显增加。如果离体牙干燥放置时间达到60分钟，牙根的牙周膜存活的机会几乎没有。脱出的恒牙常出现牙髓坏死、牙根吸收、牙粘连以及青春期继发咬合过低。牙脱位0.5小时内，立即再植根尖已形成：复位、固定，3－4周后根管治疗年轻恒牙（喇叭形根尖）：复位、固定超过时间，则体外根管治疗，搔刮根面及牙槽窝，再植牙脱位①清除异物:由于外伤脱位牙均有不同程度的污染，应立即用生理盐水反复冲洗，并刮净牙结石，尽量保存残余牙周纤维，浸泡于生理盐水+庆大霉素溶液中5-15min。②牙槽窝的处理与植入:常规局麻下取出牙槽窝内异物及血凝块，复位牙槽骨，缝合撕裂牙眼，用生理盐水反复冲洗牙槽窝，将离体牙植入牙槽窝，轻压，使之与牙槽窝密合。牙脱位③固定与调磨:以牙弓夹板固定，适当调整，使患牙轻度脱离接触。固定4周，保持口腔卫生。④术后随诊，进软食，定期复查，测牙髓活力，有牙髓炎症者行根管治疗或根尖诱导术。牙脱位完全脱位治疗禁忌全身状况欠佳。牙折断不完整或缺少支持组织。免疫功能缺陷、严重的先天性心脏病、严重的未控制癫痫病、严重的精神障碍、严重的未控制糖尿病、牙槽嵴缺损。牙脱位重要治疗原则完全脱位夹板固定一月给予破伤风疫苗预防抗生素预防感染牙脱位愈合方式：牙周膜愈合最理想，但少见牙与牙槽骨间形成正常的牙周膜，x片为正常表现骨性粘连临床多见牙根的牙骨质和牙本质被吸收由骨质代替—置换性吸收，x片上牙周间隙消失炎症性吸收相当于未愈合吸收区为炎性肉芽组织，x片上可见根尖区阴影和牙根吸收牙脱位预后：恒牙的预后主要取决于牙根的发育状态和口外离体干燥的时间。即刻再植的牙齿预后最好。如果牙齿不能在5分钟之内再植回去，必须放入培养基中以维持牙周纤维的活力。牙脱位并发症牙髓坏死牙脱位的52％嵌入性脱位96％髓腔变窄或消失牙根外吸收边缘性牙槽突吸收牙脱位牙脱位乳牙外伤乳牙外伤时，首先要考虑的是外伤牙是否对恒牙的安全构成威胁。如果外伤乳牙影响到恒牙胚的发育，拔除该乳牙是一个最好的选择。在乳牙列，上前牙区域的缺牙间隙不容易丧失，除非本身存在牙列拥挤或者缺牙发生在乳尖牙萌出之前，随着尖牙的萌出，缺牙间隙可能会丧失。（可以考虑采用固定或活动义齿修复缺牙区）乳牙外伤当发生乳牙外伤时，应该告知患者家属，牙髓可能会发生病变，如果出现根尖部位的瘘管、牙变色、或者牙变色合并瘘管出现，必须及时进行治疗。必须提醒家长，乳牙外伤移位，可能会使后继恒牙出现釉质发育不全、钙化不全、牙根或牙冠弯曲、萌出次序混乱。（外伤诱导的后继恒牙发育障碍在恒牙釉质没有完全钙化时风险最大）理想的夹板容易在口内制作完成而不会造成额外的创伤除非是有意识的治疗设计需要，夹板对牙齿不能施加矫正力允许生理动度的存在对软组织无刺激没有咬合干扰不影响牙髓治疗及活力测试的进行容易清洁容易去除使用夹板后的注意事项1）进软食；2）上夹板的牙齿不能咬3）注意口腔清洁4）使用洗必泰或抗生素漱口剂5）如果夹板松动或损坏，必须及时复诊牙折牙折由于外力直接撞击，上下牙间接相撞造成，特别是上下切牙多见。咀嚼咬到沙石、碎骨等硬物折断部位分类：牙冠折断牙根折断冠根折断牙折冠折：较易发现，可分为单纯釉质折断、釉质折断暴露牙本质、牙冠折断露髓。冠根折断：较易发现，可分为单纯冠根折断和复杂冠根折断。露髓者则刺激症状明显，未露髓者有感觉过敏或无感觉异常根折：主要是牙松动和触压痛牙折按损伤和牙髓关系分露髓不露髓牙折前牙:横折、斜折后牙:斜折、纵折根折颈1/3、根中1/3、根尖1/3牙折冠根折以斜行多见，牙髓常暴露。牙折根折可有牙齿松动、叩痛、龈沟出血、粘膜触痛等。有的早期无明显症状，数日后出现无根折外伤恒牙牙髓坏死率为38％～59％根折牙牙髓坏死率为20％～24％，断端间隙利于炎症引流牙折冠折缺损少，牙本质未暴露，磨光锐边。牙折治疗目标：维持牙髓活力，修复缺损。在合并唇、舌及牙龈软组织裂伤时，必须注意检查是否在伤口内有牙碎片。牙折牙本质暴露敏感者，盖髓树脂修复牙折治疗目标：保护牙髓活力，恢复形态与功能。在合并唇、舌及牙龈软组织裂伤时，必须注意检查是否在伤口内有牙碎片。对于未露髓的冠折，其预后取决于外伤时伴随的牙周损伤程度及牙本质暴露的程度。牙折冠折露髓治疗目标：保护牙髓活力，恢复形态与功能。在合并唇、舌及牙龈软组织裂伤时，必须注意检查是否在伤口内有牙碎片牙折牙髓暴露，牙根发育完成者行活髓摘除术牙根发育未完成者行活髓切断术乳牙：治疗计划的制定必须基于该外伤牙还能用多久，以及牙髓的活力状况。牙髓治疗可以选者牙髓切除术、牙髓摘除术，或者牙拔除。牙折预后：该牙齿伴随的牙周损伤程度牙髓暴露的年龄牙本质缺损的范围牙根的发育状态及时诊断与治疗牙折根折治疗目标：尽早将牙齿复位固定在正确的解剖位置上，以利于牙周膜的愈合和牙齿的血管神经的功能恢复，维持牙齿形态与功能的完整性。牙折根折根中1/3折，根尖1/3折用夹板固定三个月，如牙冠端有错位，在固定前应复位在治疗后1、3、6、12个月定期复查牙髓的活力状况，一旦发现牙髓有炎症或坏死趋势，则应作根管治疗术。牙折颈1/3折断：在恒牙，根折的位置对牙髓的存活没有影响。因此，根折出现在颈1/3时，仍然需要努力尝试积极治疗。断端在龈上，根管治疗后桩核冠修复断端在龈下牙槽骨上，龈切暴露断面桩核冠修复。断端在牙槽骨下4mm，牙根较长，可手术或正畸方法牵引后，桩核冠修复。牙折乳牙：拔除冠向折裂牙，保留根尖部部分。或者观察，暂缓拔除。牙折预后：根尖孔发育完成与冠部移位是根折牙，牙髓坏死的主要因素。年轻人、根尖未发育成熟、受伤时牙髓有活力、估计牙齿移位在1mm之内，对牙髓及硬组织的修复是有利的。牙折根折的转归钙化性愈合结缔组织性愈合骨、结缔组织联合愈合断端被慢性炎症组织分开牙折冠根联合折釉质、牙本质及牙骨质折断，有或没有牙髓暴露。诊断：临床检查可见牙齿有可以移动的折裂片附着于牙龈，有或者没有牙髓暴露。X线诊断常比较困难，除了在根部的折裂比较有诊断价值。牙折治疗目标：保护牙髓活力，恢复形态与功能。牙折乳牙冠根折：当乳牙无法修复时，可以拔除。根尖端的部分如果影响后继恒牙时才考虑拔除，否则予以保留，而不需完整拔除。牙折恒牙冠根折：急诊处理的目标是固定冠部折裂片。最终治疗方法可以选择折裂片拔除后修复，龈上缺损直接修复，折裂达龈下部分时，使用龈切术、牙槽骨修整术、矫正牵引等辅助方法完成修复。如果牙髓暴露可以根据不同情况选用直接盖髓、牙髓切除或根管治疗。治疗冠根折预后：虽然冠根折裂治疗比较复杂和困难，大多数折裂恒牙还是可以被保留下来。而折裂范围向龈下延伸过多则很难再修复了。防护防护美国儿童牙医学会（AAPD）推荐使用防护装置，例如护牙套，可以分散撞击力，减少创伤的严重程度。如果公众有相应的急救知识，并且