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第九章牙慢性损伤教学目的掌握：磨损，磨耗，酸蚀症，楔状缺损的概念。熟悉：楔状缺损的病因，牙隐裂和牙根纵裂的诊治要点。了解：不同种类和不同来源的酸造成的酸蚀症对的表现。牙慢性损伤磨损（磨耗）酸蚀症楔状缺损牙隐裂牙根纵裂第一节磨损根据牙齿硬组织丧失的原因、速度和危害分为磨耗和磨损两种。磨耗：正常咀嚼过程中牙体硬组织的缓慢丧失继发性牙本质形成，厚度无明显降低咀嚼磨损、生理性磨损：高强度、反复的机械摩擦反应性牙本质形成病理性一、病因1.刷牙不当2.不良咬合习惯（职业/习惯）3.医源性损伤4.其他（磨牙症）*磨牙症牙合因素精神、神经因素咀嚼系统的神经肌肉功能紊乱内分泌与药物因素：肾上腺素多巴胺遗传因素局部刺激因素局部机械理化刺激胃肠道疾病、肠道寄生虫其他变态反应中医：心胃火盛、痰浊上扰或风邪客于牙床经脉之间牙合因素咬合干扰：RCP与ICP间合干扰，非工作侧合干扰早接触长期缺牙不良修复体单侧咀嚼其他磨牙症的危害牙体组织：不均匀磨耗，牙本质过敏，垂直距离下降牙周组织：牙周创伤，牙周炎症，牙槽骨增生颌面肌：咀嚼肌过分疲劳，肌肉疼痛及触压痛，颈背肌肉痛磨牙症的治疗原则1、咬合板（合垫）2、调合3、肌松弛：理疗，局部封闭4、行为治疗（精神、心理干预等）5、肌电反馈治疗6、治疗并发症7、修复治疗冠延长术冠修复二、临床表现牙体牙列（视、探诊）：后牙咬合面为重尖、沟、窝、嵴结构模糊，磨耗不均匀，牙本质暴露表面坚硬光滑，无色素沉积，界限不清前牙：覆合降低后牙：高尖利缘二、临床表现（不适症状）1.牙本质敏感2.食物嵌塞点接触面接触3.牙髓、根尖周病4.TMD5.创伤（硬组织、软组织）三、治疗原则戒除不良习惯调改高尖锐缘有食物嵌塞，予调合、恢复邻接关系等积极处理不适症状积极治疗磨牙症第二节酸蚀症一、概念：因长期接触酸或酸酐造成牙体硬组织丧失的疾病。二、致病因素：酸性物质对牙组织的脱矿作用,与细菌无关外源性酸：前牙唇面职业暴露、饮食习惯（频率、接触时间）内源性酸：牙齿腭面/舌面消化液（胃酸）酸性物质1.饮食酸：酸性饮料pH值常低于5.5。酸性饮料（如果汁和碳酸饮料）的频繁食用，尤其青少年饮用软饮料日趋增加。饮食酸包括果酸、柠檬酸、碳酸、乳酸、醋酸、抗坏血酸和磷酸等弱酸。2.职业相关酸性物质：工业性酸蚀症曾经发生在某些工厂，如化工、电池、电镀、化肥等工厂空气中的酸雾或酸酐浓度超过规定标准，致使酸与工人牙面直接接触导致职业性酸蚀症。盐酸、硫酸和硝酸是对牙齿危害最大的三类酸。其他酸如磷酸、乙酸、柠檬酸等酸蚀作用较弱，主要集聚在唇侧龈缘下釉牙骨质交界处或牙骨质上。接触的时间愈长，牙齿破坏愈严重。3.酸性药物：酸性物质的另一个来源与口服药物有关，例如补铁药、口嚼维生素C、口嚼型阿司匹林和患胃酸缺乏症的患者用的替代性盐酸等的长期服用均可造成酸蚀症。一种防牙石的漱口液（含EDTA）在离体实验中作用于牙齿，2小时后牙釉质表面发生明显的酸蚀。胃酸：消化期胃液含0.4%盐酸，胃内容物pH3.8。胃病长期返酸、呕吐以及慢性酒精中毒者的胃炎和反胃均可形成后牙舌面和和腭面的酸蚀症，有时呈小点状凹陷。三、临床表现牙本质敏感，后出现牙体缺损。盐酸：切缘向唇面形成刀削状光滑斜面，硬而无变色，切端可能因为太薄而折断。硝酸：牙颈部白垩状，染色黄褐色或灰色的脱矿斑块，质地松软，易崩碎形成实质缺损。弱酸：弱酸侵蚀硬组织在釉牙骨质交界处或牙骨质上窄沟状缺损。防止原则对因治疗调整喜酸性饮食习惯和频繁刷牙习惯；改进生产设备，防止空气酸雾或酸酐浓度过高。治疗有关的全身疾病。酸性药物使用的注意事项。个人防护酸食后的漱口、定期用3%的小苏打溶液漱口，用有再矿化作用的牙膏刷牙等。对症治疗对牙齿敏感症，牙髓炎和根尖周病的治疗。牙体缺损可用复合树脂修复或桩冠修复。第三节楔状缺损楔状缺损牙颈部的结构牙骨质覆盖牙釉质(60%)牙骨质与牙釉质端端相接(30%)牙骨质与牙釉质相互分离(10%)楔状缺损牙颈部的结构牙体组织的疲劳楔状缺损刷牙酸的作用楔状缺损刷牙牙颈部的结构酸的作用牙体组织的疲劳分型浅型深型穿髓型楔状缺损Wedge-shapeddefect根面龋Rootcaries?楔状缺损根面龋发生部位牙齿唇颊侧颈部牙颈部包括舌面形状楔形环状颜色牙体组织颜色棕黑色质地光滑坚硬质软改变刷牙方法Bass法Rolling法治疗浅型无需处理治疗深型直接充填垫底楔状缺损光敏树脂修复术治疗穿髓型根管治疗第四节牙隐裂又称不全牙裂或牙微裂，指牙冠表面的非生理性细小裂纹，常达牙本质，是引起牙痛原因之一上颌磨牙多见，其次下颌磨牙和上颌前磨牙，上6最多，近中腭尖易发。一、病因内因：1、牙结构薄弱环节，应力集中位置2、牙尖斜度过大3、创伤性合力外因：“咀嚼意外”、外力打击、医源性损伤二、临床表现与发育沟重叠，向边缘嵴伸延，要硬物或韧性食物时有撕裂痛，或咬合不适，或敏感甚至压髓炎症状。诊断：光照、多角度照射染色触发疼痛三、治疗1、调合，排除合干扰，降低牙尖斜度，多次复诊分期调合。2、均衡全口合力负担，治疗或拔除其他患牙。3、隐裂仅达釉牙本质界着色浅无继发龋者可用酸蚀釉质粘结剂处理，深及牙本质中层以着色或继发龋者，沿裂纹备洞，氢氧化钙覆盖，氧化锌暂封，2-4周五症状光固化复合树脂修复，有牙髓症状者，处理牙髓同时调合后全冠修复。第五节牙根纵裂指发生在牙根的纵形裂开，预后差患者多为老年人前磨牙及磨牙多见（扁根）一、病因内因1.解剖结构：扁根易发生2.好发位置：第一磨牙（咬合力最大）3.饮食习惯：喜食硬物外因1.外伤2.医源性：无髓牙、过度根管预备、根充压力过大、根管桩等二、临床表现症状：咬硬物史，可伴牙髓病、根尖周病、牙周病症状。体征：多为磨牙，牙尖高耸，根管治疗术后，根管桩冠修复。可有松动，牙周袋，牙周脓肿，窦道等。X线表现：典型：边缘整齐，通过根尖孔。早期：根尖处宽的透射影，方向与牙长轴一致，可移位三、治疗完全拔除部分拔除（半切术、截根术）第十章牙本质过敏症教学目的掌握：DH的主要症状、分级及检查方法。熟悉：DH的处理原则。牙本质过敏症一、定义又称过敏性牙本质。它不是一种独立的疾病，而是各种牙体疾病共有的症状。高发年龄：40岁左右。二、危险因素凡是使釉质完整性受到破坏、牙本质暴露的各种牙体疾病，均可发生牙本质过敏症。1.牙体硬组织病龋病、磨耗、楔状缺损、牙折、牙周萎缩致牙颈部暴露等。2.牙周组织病3.医源性4.其他（原因不明确）三、机制1、神经学说2、牙本质纤维传导学说3、流体动力学说四、临床表现1.疼痛的性质刺激痛对机械刺激尤为敏感。2.疼痛的特点发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂、多能指出患牙。五、诊断1.探诊VRS（词语等级量表）分4级：无不适轻微不适中度痛重度痛2.温度试验：用气枪将室温(18-21℃)空气,60kPa吹向敏感牙面,刺激时间为1s。仪器法：3.主观评价：VAS（视觉量表法）：0~10六、治疗原则脱敏治疗氟化物氯化锶氟化铵银碘化银树脂类脱敏剂激光充填、修复治疗治疗相关疾病（牙周疾病、咬合创伤等）避免医源性因素调整全身状态