牙槽外科

第一节牙拔除术extractionofteeth最基本最常用口腔科的基础之一牙及牙槽外科概述牙拔除术(extractionofteeth)是口腔颌面外科最基本的手术,是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段,也是应用最广泛的手术。适应证禁忌证相对性绝对性一、适应证牙拔除术的适应证是相对的。由于口腔医学的进展,很多过去属于拔牙适应证的病牙,现在皆可保留。口腔医师的责任,首先应考虑牙的保存,以最大限度地保持功能及美观。故考虑拔牙时应极端慎重。适应症适应症：1.严重广泛的龋坏而不能修复的牙可拔除。但如牙根及根周情况良好,可保留牙根,根管治疗后以桩冠修复,或做覆盖义齿。牙根保留有利于保持牙槽峙的高度及丰满,有利于义齿固位。2.根尖周病根尖周围病变已不能用根管治疗、根尖切除或牙再植术等方法保留者。适应症3.牙周病晚期牙周病,牙周骨组织已大部被破坏,牙极为松动者。4.隐裂牙、牙根纵裂及创伤性磨牙根横折过去均属拔牙适应证;目前则应根据具体情况决定拔除或保留。5.牙外伤仅为牙冠折断者,牙应保留。如牙根折断,尽可能在治疗后保留。如折断线与口腔相通者,一般为拔牙适应证。残留断根有一定长度,仍可利用者,可摘除断端冠,保留牙根。至于外伤脱位牙及脱位牙,现认为均应保留。适应症6.牙髓内吸收如髓腔壁吸收过多,甚至穿通时,患牙易发生病理性折断,应当拔除。但如牙根及其周围情况良好时,牙根亦可考虑保留。7.埋伏牙埋伏牙如引起邻近牙疼痛和压迫吸收时,在邻牙可以保留的情况下,应予拔除。如邻牙应予拔除,则埋伏牙可考虑用助萌、移植等方法以代替被拔除之邻牙。8.阻生牙常发生冠周炎,或引起邻牙牙根吸收或破坏时则应拔除,如邻牙不能保留,则应用正畸方法助萌或做牙移植术。适应症9.颌外牙使邻牙迟萌、牙根吸收或错位萌出,或导致牙列拥挤,或影响面容美观者均应拔除。10.融合牙及双生牙发生于乳牙列的融合牙及双生牙如延缓牙根的生理吸收,阻碍其继承恒牙的萌出时应拔除。11.滞留乳牙影响恒牙萌出者应拔除。但成人牙列中的乳牙,如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生时可保留。12.错位牙致软组织创伤而又不能用正畸方法矫正者应拔除。适应症13.治疗需要因正畸治疗需要进行减数的牙;因义齿修复需要应拔除的牙;恶性肿瘤进行放射治疗前为预防严重并发症而需要拔除的牙;以及良性肿瘤累及的牙均为拔除的适应证。举例说明14.骨折累及的牙况决定,应尽可能保留。因颌骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙,应根据牙本身的情况。各类牙拔除方法二、禁忌症•牙拔除术的禁忌症也是相对的。拔牙前应慎重考虑某些全身疾病，应特别注意其拔牙后果，最好是先经过有关科室会诊检查，采取适当治疗措施，再决定是否适于拔牙。各类牙拔除方法（一）心脏病•心脏病患者心功能尚好（Ⅰ级或Ⅱ级）可以耐受拔牙及其他口腔小手术。但必须保证镇痛完全，患者不激动，不紧张，不恐惧。•冠心病患者术前口服消心痛或含服硝酸甘油片。•风湿性心脏病拔牙引起一过性菌血症可导致严重的心内膜炎，必须用抗生素预防各类牙拔除方法•高血压性心脏病保证无痛、患者精神状态适合•肺心病抗生素预防肺部感染、吸氧•先天性心脏病拔牙时预防细菌性心内膜炎•心肌炎注意预防心源性意外•心律失常Ⅲ度房室传导阻滞不可拔牙、完全性左束支传导阻滞常发生严重心脏病、双侧阻滞者不可拔牙、慢性心房颤动者应在控制病情后拔牙各类牙拔除方法以下情况应视为拔牙禁忌症或暂缓拔牙：1·有近期心肌梗死病史者2·近期心绞痛频繁发作3·心功能Ⅲ~Ⅳ级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状4·心脏病合并高血压5·有Ⅲ度或II度房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神智丧失合并心传导阻滞）史者各类牙拔除方法心脏病•心血管病病人拔牙时，消除紧张、无痛、轻柔快速的手术、完善的术后处理至关重要；有条件的可在心电监护下完成。术后不可放松对全身状况的调理和掌控，应建立相应的回访制度。最终安全、平稳的完成治疗。各类牙拔除方法（二、高血压）•当血压高于180/100时不可拔牙•对于高血压患者，拔牙前应做好准备工作，术前一小时给予适量的镇静剂等，手术时应保证无痛，局麻药以使用利多卡因为宜。•有明显症状或合并心、脑、肾等损害的高血压患者，应禁忌拔牙各类牙拔除方法（三、造血系统疾病）1·贫血血红蛋白＜80g/L,红细胞压积＜30%时，不可拔牙。应注意预防术中、术后出血和感染2·白细胞减少症或粒细胞缺乏症中性粒细胞如低于1×10/L,易引起严重感染和伤口愈合，应避免拔牙和手术3·白血病幼稚白细胞取代正常白细胞•急性禁忌•慢性白细胞正常无幼稚白细胞应请专科医师会诊，预防感染及出血9各类牙拔除方法4·恶性淋巴瘤为原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和（或）组织细胞的大量增生。需请有关专家配合，在治疗有效，病情稳定后方可进行。5·出血性疾病拔牙应选择血小板在50×10/L（原发性血小板减少性紫癜患者，血小板应在100×10/L）以上时进行对于易出血患者，拔牙时应减少创伤，拔牙后拉拢缝合牙龈，拔牙创内填塞止血药99各类牙拔除方法血液病•血友病•第八因子第三因子凝血时间•拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血凝血时间正常各类牙拔除方法血小板减少性紫癜•女性：贫血、瘀斑点、血小板、出血时间、•血块收缩不佳•拔牙：内科治疗、减少损伤、血小板正常、•术后止血药物抗生素各类牙拔除方法（四、糖尿病）•三多一瘦：多食、多饮、多尿、身体消瘦•拔牙时，血糖应控制在8.88mmol/L以内•拔牙前后，应给予抗生素预防感染•糖尿病患者接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后两小时内进行各类牙拔除方法（五、甲状腺功能亢进）甲状腺肿大、基础代谢率增加、自主神经系统失常拔牙应在本病控制后进行，静息脉搏在100次/分以下，基础代谢率在+20%以下方可进行•拔牙手术时精神刺激及感染可引起甲状腺危象，有危及生命的可能。拔牙时应注意减少对患者精神的刺激，麻药中勿加肾上腺素，术后预防抗生素预防感染•5各类牙拔除方法（六、肾疾病）•一般应请有关专家配合•急性肾炎和慢性肾炎重症者，严重肾病或肾功能衰竭者都禁忌拔牙•如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜133umol/L，临床无症状时，可进行拔牙•术后注意预防感染各类牙拔除方法（七、肝炎）•急性期应暂缓拔牙•慢性肝炎患者凝血功能障碍，术前应做凝血酶原时间检查•异常者应于术前两到三天开始，给予足量维生素K及C，并给予其他保肝药物各类牙拔除方法（八、妊娠）•在怀孕的第4、5、6个月期间，进行拔牙或手术比较安全•对有流产、早产史者，应加以注意•拔牙时需解除患者紧张情绪，麻药中不加肾上腺素各类牙拔除方法（九、月经期）•月经期拔牙有代偿性出血，一般应暂缓拔牙，特别是损伤较大的阻生牙拔除（十、急性炎症期）应根据炎症的性质、炎症发展阶段、细菌毒性、手术难易程度、全身健康状况等决定各类牙拔除方法十一、（恶性肿瘤）•位于肿瘤区内或已被恶性肿瘤累及的牙，禁忌拔除，以免肿瘤扩散，应与肿瘤一并行根治性治疗•放疗后五年内，不得拔牙，以防发生放射性骨坏死各类牙拔除方法•十二、长期抗凝药物治疗术前３－５天停药•十三、长期肾上腺皮质激素治疗•与专科医师合作，术前迅速加大皮质激素用量、减少创伤、消除顾虑及恐惧、保证无痛及预防感染。•十四、神经精神疾患不能合作三、牙拔除术-术前准备术前准备(一)病员术前的思想准备高度重视病员术前的思想准备,以加强病员对治疗的信心及保持情绪上的平衡与稳定。术前的准备包括应对医院及诊室环境有所布置,使病员一进医院及诊室即有良好的印象。与病员接触的一切工作人员皆应亲切、和蔼、愉快和耐心,对病员关心、体贴、同情,耐心听病员叙述病情,并对病员的疑问作出细致的解释,这可增强病员接受治疗的信心,而这种信心常成为治疗计划能否成功实现的先决因素。(二)术前检查1.拔牙前必须对病员的情况有全面的了解,故术前首先要详细询问病史。2.对口腔情况作全面细致检查,然后检查将要拔除的牙,肯定所要拔除的牙符合拔牙适应证。并告知病员以取得病员的同意.术前准备(三)病员体位拔牙时可采用卧位,但多采用坐位。拔上牙时,病员头部应稍后仰,使张口时上颌牙的牙含平面约与地平面成45度。手术椅的高度大约为病员的上颌与术者的肩部在同一水平,这可使医师上臂自然下垂,便于用力并避免疲劳。拔除下颌牙时,应使病员大张口时下颌牙牙含平面与地面平行,下颌与术者的肘关节在同一高度或更低。术者一般应立于病员的右前方,拔下前牙时,应立于病员的右后方。术前准备(四)手术区准备口腔内有多种细菌存在,很难达到无菌的程度,但绝不能因此而忽视无菌操作的重要性,所有应用的器械和敷料均应经严格的灭菌处理。(五)器械准备根据所拔牙位选择拔牙钳及牙挺,并准备牙踉分离器、刮匙。准备作翻瓣、去骨井修整牙槽突时,应准备手术刀、骨膜分离器、骨凿、骨钳、骨铿、持针器、组织慑、剪及,缝针、缝线等。术前准备各类牙拔除方法思考题•１、简述牙拔除术的适应证。•２、哪些心脏病患者应视为拔牙的禁忌证或暂缓拔牙？•３、对于高血压患者施行牙拔除术时应注意哪些问题？各类牙拔除方法四、拔牙器械•拔牙钳•牙挺•刮匙•牙龈分离器•骨膜分离器•骨凿各类牙拔除方法牙挺使用时的注意事项•1·绝不能以邻牙做支点，除非邻牙也需同时拔除•2·除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处颊侧骨板不做支点•3·龈缘水平处的舌侧骨板，也不应做为支点•4·必须以手指保护，以防牙挺滑脱•5·用力必须有控制杠杆原理轮轴原理契原理牙挺应用的力学原理牙拔除术的基本方法和步骤一、分离牙龈牙龈撕裂，要有支点二、牙挺使用•放置位置：近中颊侧牙槽骨舌侧原则不安放邻牙不能作为支点•三种力学交替使用•左手保护•用力控制各类牙拔除方法三、安放牙钳1.选择器械2.握持方法：手心向上3.钳喙与牙体长轴平行先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部4.保护5.幅度频率各类牙拔除方法•摇动：扩大牙槽窝，忌暴力先向唇、颊、后舌、腭下颌678，上颌6除外•扭转：适用于上颌123，下颌45多根牙，扁根牙禁用四、拔除病牙脱位方式：•牵引脱位：最后步骤，阻力最小交替使用上述方式注意对邻牙及对合牙保护•多个牙：从最后牙位开始上下颌牙同时拔，先下后上五、牙脱位后检查牙根是否完整(1)声音(2)平整光亮(3)X线片断根的诊断：1.搔刮牙槽窝2.牙槽窝复位3.去除过高的纵隔、骨脊六、拔牙创处理4.有牙龈撕裂缝合5.有出血倾向放置止血剂6.放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧观察30min1.纱布30min2.2h后进食，温软为主3.24h内禁漱口、刷牙4.勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸七、拔牙后注意事项5.24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊6.1～2d内避免剧烈运动7.7d后拆线8.体质差，创伤大，感染创，抗生素表麻保护恒牙断根不取乳牙拔除术各类牙拔除方法上颌切牙上颌尖牙各类牙拔除方法上颌双尖牙各类牙拔除方法上颌第一、二磨牙各类牙拔除方法下颌前牙各类牙拔除方法下颌尖牙各类牙拔除方法下颌双尖牙各类牙拔除方法下颌第一、二磨牙各类牙拔除方法牙根拔除术Extractionofroots原则：断根应取出5mm无炎症可不取牙根拔除的指征安慰患者分析牙根情况，数目良好的照明，耐心局部无血合适器械牙根拔除的方法取根前断根：在牙颈部以上,高于牙槽窝高位断根根钳取根法适用于牙颈部以下，低于牙槽窝断根根长1/2直、弯挺，从高侧开始断根根长1/2根尖挺，从高侧开始注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间牙挺取根法适用于多根牙只一根根尖1/3折断用丁字挺或三角挺取出常用于下颌67、上颌6去根尖中隔法适用多根牙断根在根分叉以上先分根再分别取出上颌6最常用分根取根法视野清晰上颌4567应避免进入上颌窦下颌67应避免误入到下牙槽N管注意点该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多切口设计：“L”或“T”型注意点：切口长度、宽度切透骨膜；不超过前庭沟翻瓣去骨取根法翻瓣：从二切口相交处开始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出缝合注意点：1.瓣足够大2.去骨量相对多3.取根时用刮匙探查进入上颌窦的牙根拔除术其过程与翻瓣去骨取根法相