3肝癌

原发性肝癌primarycarcinomaoftheliver自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌常见恶性肿瘤，死亡率位于消化肿瘤的第3位，仅次于胃癌与食管癌可发生于任何年龄，40-50多见男：女为2-5：1病因与发病机制一、病毒性肝炎1/3患者有慢性肝炎史高发于乙型肝炎病毒感染标志阳性高发区其患者血中HBV感染标志达90%免疫组化显示患者肝细胞有HBV-DNAHBV的基因可改变肝细胞的基因表达5%-8%患者抗HCV阳性二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化占50%-90%，病理示多为乙肝大结节性肝硬化肝细胞损害引起再生或不典型增生。主要在病毒性肝炎和酒精性肝硬化基础上发生三、黄曲酶毒素黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素B1有强烈致癌作用，动物实验证明被其污染的霉花生和霉玉米能致肝癌。流行病学调查：粮油食品受黄曲酶毒素B1污染严重地区，肝癌发病率高，黄曲酶毒素B1可能是该地区肝癌的发病因素黄曲酶毒素和肝炎病毒联合作用,HBV-DNA整合的肝细胞内优先聚集黄曲酶毒素，形成相加物，影响细胞内关键基因表达而致癌四、饮水污染池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源五、其他一些化学物质：亚硝酸胺类、偶氮芥类、有机氯农药华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，产生胆管细胞癌病理一、分型：大体形态分型1块状型：直径5cm以上，大于10cm为巨块单个或多个融合成块，多圆形，膨胀性生长。边缘可有卫星灶。易坏死，肝破裂2结节型：直径不超过5cm。常伴有肝硬化3弥漫型：米粒至黄豆大小癌结节，散布全肝，肝大不明显，甚至缩小。多因肝功能衰竭死亡4小肝癌：孤立直径小于3cm或相邻2个癌结节直径之和小于3cm病理一、分型：细胞分型1、肝细胞型：由甘细胞发展而来，占90%2、胆管细胞型：由胆管细胞发展而来3、混合型：二、转移途径1、血行转移：最早常见，门脉分支形成癌栓，脱落后形成肝内多发灶，主干阻塞，顽固性腹水；肝外：肺、骨、肾上腺、脑2淋巴转移：肝门淋巴结、锁骨上淋巴结3种植转移：腹膜、膈、胸腔，血性胸水，盆腔、卵巢临床表现起病隐匿，早期缺乏典型症状亚临床肝癌：甲胎蛋白查出，无任何症状和体征自行就诊多属中晚期一、肝区痛：持续性肿痛或钝痛，多慢性逐渐加重。侵犯膈右肩痛。生长缓慢可无痛或轻微钝痛。结节破裂；突然剧痛，从肝区迅速波及全腹，产生急腹症，甚至休克二、肝大：进行性，质地坚硬，表面凸凹不平，大小不等结节，边钝而不整齐。压痛或有或无。上腹可隆起或饱满三、黄疸：晚期，肝细胞损害、癌块压迫、侵犯肝门附近的胆管、癌组织或血块脱落阻塞胆道四、肝硬化征象：门脉高压时脾大、腹水、侧支循环形成等表现。五、全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、恶病质伴癌综合征：自发性低血糖、红细胞增多，高钙、高血脂、类癌综合征六、转移症状：转移处可产生相应症状。肺部：咯血、咳嗽等，脊柱或骨：痛或神经压迫症状或病理性骨折；脑：神经定位体征肝癌的分级、分期国内：3型：1、单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现2、硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现3、炎症型：病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热和ALT生高1倍以上3期：1期：无明显肝癌症状与体征，2期：介于1和3期之间，3期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质者国际联盟TNM方案，既按肝细胞肝癌结节数目和有无侵犯淋巴结T，淋巴结转移N和远处转移情况M分4期并发症一、肝性脑病二、上消化道出血：曲张、糜烂三、肝癌结节破裂出血：10%致死。破裂限于包膜下，产生局部疼痛；包膜下出血：可形成压痛性包块；破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征；大量出血：休克和死亡；小口出血表现为血性腹水。四、继发感染辅助性检查一、肿瘤标记物：1、甲胎蛋白（AFP）：早于症状8-11个月诊断标准：AFP500ug/L4W；由低浓度逐渐生高；200ug/L持续8周AFP异质体：结合型比值25%。单克隆抗体2、r谷氨酰转移酶同工酶2(r-GT2)阳性3异常凝血酶原(AP)：or=250ug/L为阳性4、其他：a-L-岩藻糖苷酶、酸性同工铁蛋白、醛缩酶、5`-核苷酸磷酸酶同工酶(5‘-NPDV)、碱性磷酸酶同工酶1二、超声检查显示癌性实质性暗区或光团，坏死时可见液性暗区三、CT:局灶性周界比较清楚的低密度区，或边缘模糊、大小不等的多发阴影四、选择性肝血管造影可显示小肝癌。数字减影肝动脉造影（DSA）可清楚显示1.5cm直径的小肝癌五、放射性核素肝显像：鉴别良恶性肝占位六、磁共振（MRI）：T1、T2弛张时间明显延长，T1加权图表现低信号或等信号，T2加权图为高信号七、肝穿活检八、剖腹探察诊断典型临床表现诊断不难，单多已到晚期。对高危人群定期作AFP和超声检查（每年1-2次）。鉴别诊断继发性肝癌：病情发展缓慢，症状较轻，AFP一般阴性肝硬化活动性肝炎治疗一、手术治疗：手术适应证：1诊断明确，估计病变限于一叶或叶者；2肝功能代偿良好，凝血酶元时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；3心肺肾功能良好，能耐受手术者二、介入治疗：1、肝动脉栓塞化疗（TAE）：非手术治疗的首选2、无水乙醇瘤内注射：使癌细胞脱水、变性，肿瘤血管凝固栓塞。三、放射治疗:疗效不满意。核素标记单克隆抗体导向内放射治疗可提高疗效三、化疗：阿霉素、顺铂、替加氟对少数肝癌有效。其他药物单一化疗大多无效。联合化疗也无肯定疗效。四、生物和免疫治疗：干扰素、白介素、肿瘤坏死因子通过激活整体内杀伤细胞起攻击肿瘤细胞的作用。基因治疗五、中医治疗：活血化淤、软坚散结清热解毒六、综合治疗：中晚期大肝癌综合治疗使其缩小后再手术治疗。以肝动脉栓塞化疗为基础。预后早期肝癌根治性切除5年生存率69.4%。预后好：瘤体小于5厘米，能早期手术；肿瘤包膜完整，无癌栓形成；机体免疫状态良好。预后差：合并肝硬化或肝外转移；消化道出血、结节破裂出血；ALT明显升高预防积极防治病毒性肝炎、肝硬化；注意饮食卫生，防霉变，防污染。注射肝炎病毒疫苗