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肺转移瘤（Metastatictumorsofthelung）•肺是转移瘤的好发脏器，大量尸检结果显示，有20％～54％胸外恶性肿瘤的病人发生肺转移。肺转移的途径可以是血行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯。以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。•肺转移瘤以血行转移最为常见，血行转移为肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺。瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。淋巴道转移多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床，继而穿过血管壁侵入支气管血管周围淋巴结，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶。常发生于支气管血管周围间质、小叶间隔及胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。肿瘤向肺内直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。•肺部转移性肿瘤较小时，很少出现症状，特别是血行性转移，咳嗽和痰中带血并不多见。大量的肺转移可出现气促，尤其是淋巴性转移。通常起病潜隐而进展较快，在数周内迅速加重。胸膜转移时，有胸闷或胸痛。肺部转移性肿瘤变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗、化疗后。有时可缩小或消失。典型肺转移多能明确诊断，主要表现为：•1.血行转移：多发是肺转移瘤特征（在多发肺结节中，转移瘤占70%～80%），表现为两肺多发结节灶，边缘多清楚、密度均匀，以两肺中下野、外周常见，67%见于胸膜下，25%发生在肺野外1/3。较大的病灶可达10cm以上，较小的病灶为粟粒结节病灶，小结节及粟粒病灶多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌转移；多发及单发的较大结节及肿块多见于肾癌、结肠癌、黑色素瘤、骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移。•粟粒样肺转移:DMLD(diffusemicronodularlungdisease),eachnodulebeing3mmindiameterandoccupyingmorethantwo-thirdsoflungvolumeonchestradiograph,canbedifferentiatedbyitsdistribution.CentrilobulardistributionisseeninDPB(diffusepanbronchiolitis),infectiousbronchiolitis,H.influenza,bronchogenicdisseminatedtuberculosis,pneumoconiosis,primarylymphoma,andforeignbody-inducednecrotizingvasculitis.Perilymphaticdistributionisnotedinpneumoconiosis,sarcoidosis,amyloidosis.Randomdistributionisfoundinmiliarytuberculosisandpulmonarymetastasis.Thenodulesinpulmonarymetastaticdiseaseappearedtobeslightlylargerandaremorevariableinsizethanthoseinmiliarytuberculosis.Theyshowrelativelywelldefinedmargins.Miliarymetastasesaremostlikelytobeduetothyroid,renalcarcinoma,bonesarcoma,trophoblasticdisease,ormelanoma.•2.淋巴道转移：淋巴转移以癌性淋巴管炎及淋巴结肿大为特征。多见于胃癌和乳腺癌。HRCT是诊断淋巴道转移的重要方法，当胸片正常时，HRCT间有典型表现。表现为支气管血管束增粗，并有结节，小叶间隔呈串珠状改变或增粗，小叶中心有结节灶，并有胸膜下结节。可并有肺门淋巴结增大，以单侧为主•3.肿瘤直接侵犯：纵隔、胸膜和胸壁的恶性肿瘤直接蔓延到肺部，表现为大小不等的转移灶。CT和MRI可以显示肺内转移灶与原发灶的关系和肋骨及胸膜的侵犯情况。临床经常遇到非典型肺转移，就需与其他肺部非恶性疾病相鉴别。其放射学表现包括：空洞、钙化、瘤周出血、气胸、含气间隙病变、肿瘤栓塞、支气管内膜转移、单发转移、瘤内血管扩张、灭活性转移瘤(sterilizedmetastases)、良性肿瘤肺转移。•一、空洞空洞较少见，仅占4%，，较原发肺癌发生率(9％)低，其中70%为鳞癌转移。但最近有研究表明，在CT上腺癌和鳞癌发生空洞性转移的几率无显著性差异。此外，转移性肉瘤也可发生空洞，同时合并气胸。化疗也可导致空洞形成。空洞的发生机制常难确定，一般认为是肿瘤坏死或向支气管内侵犯形成活瓣所致。空洞以不规则厚壁多见，肉瘤或腺癌的肺转移可为薄壁空洞。肉瘤转移可伴有空洞，但常合并有气胸•ChestCTscansshowaspiculatedmassintheapexoftheleftlungwithmultiplesmallnodularlesionsinbothlungs.Someofthenodulesappearascavitaryorring-likelesions.DiscussionCavitationofmetastaticnodulesisnotascommonaswithprimarylungcarcinoma.Thefrequencyofitis4%,incontrastto9%ofprimarylungcarcinomas.Amongmetastaticnodulesassociatedwithcavitation,70%aremetastaticsquamouscellcarcinoma.Theheadandneckinmalesandthegenitaliainfemalesarethemostcommonprimaryorgansites.Cavitationisobservedrarelyinmetastaticadenocarcinoma,particularlythatfromcoloncancer.Metastaticsarcomacanalsobeaccompaniedbycavitation,andpneumothoraxisarelativelyfrequentcomplication.Chemotherapyisknowntoinducecavitationinmetastaticpulmonarynodules.•二、钙化肺结节发生钙化常提示为良性，最常见于肉芽肿性病变，其次是错构瘤。但有些恶性肿瘤的肺内转移性结节也可发生钙化或骨化，可见于骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、甲状腺癌的肺转移和经治疗的转移性绒癌。钙化机制包括：①骨形成(骨肉瘤或软骨肉瘤)。②营养不良性钙化(甲状腺乳头状癌、骨巨细胞瘤、滑膜肉瘤或经过治疗的转移性肿瘤)。③黏液性钙化(胃肠道和乳腺黏液腺癌)。CT是发现钙化的准确方法，但不能区分转移性结节与肉芽肿性病变或错构瘤内的钙化。•三、瘤周出血比较典型的CT表现是结节周围出现磨玻璃样密度或边缘模糊的晕(晕轮征)。但晕征不具特异性，还可见于其他疾病，如侵袭性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽肿、伴咯血的结核瘤、细支气管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表现为边缘不规则的多发结节。血管肉瘤和绒癌的肺转移最易发生出血，可能因为新生血管壁脆弱而易破裂。•HemorrahgicMetastasisfromChoriocarcinoma（绒毛膜癌）RadiologicFindingsChestradiographshowsmultiple,ill-definednodularopacitiesinbothlungs.HRCTscanshowsmultiple,ill-definednoduleswithhaloofgroundglassattenuationintheperipheryzonesofbothlungs.Diagnosiswasmadebasedonclinicalhistoryofchoriocarcinomaandradiologicfindings.SerumHCGlevelwasashighas59,100IU/ml.BriefReviewTheincidenceofpulmonarymetastasesvarieswiththeprimarytumorandthestageofthedisease.Inautopsyseriesthemostcommonsourcesofmetastasestothelungsincludetumorsofbreast,colon,kidney,uterus,prostate,head,andneck.Tumorssuchaschoriocarcinoma,osteosarcoma,Ewing’ssarcoma,testiculartumors,melanomaandthyroidcarcinomahaveahighincidenceofpulmonarymetastases,butbecausetheyarenotasprevalentinthepopulation,lungdepositsfromthesetumorsareencounteredlessfrequently.Hematogenousmetastasesusuallyresultinmultiple,large,well-definednodulesandtendtoinvolvemainlythelowerlungzonesandfrequentlyhaveaperipheraldistribution.Onoccasion,ifthemetastaseshavebledintothesurroundinglung,theyshowill-definededges.Thereportedincidenceofpulmonarymetastasisofchoriocarcinomahasrangedfrom5.1-67%.Thepatternofthoracicmetastasisfromchoriocarcinomaisvariable,includingpulmonarynoduleswithsurroundinghemorrhage,miliarynodules,noduleormasseswitharteriovenousaneurysmformation,andpulmonaryorpleuralmetastasiswithspontaneoushemothorax.•四、自发性气胸少见，文献报道骨肉瘤的肺转移最易并发气胸，见于5％~7％的病例。其他肉瘤或易发生坏死的恶性肿瘤发生气胸也有报道。发生机制可能是胸膜下转移瘤发生坏死形成支气管胸膜瘘所致。骨肉瘤病人发生气胸时应高度警惕肺转移。五、含气间隙病变腺癌的肺内转移可以类似细支气管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺内蔓延。放射学表现类似肺炎，可表现为含气间隙结节、伴含气支气管征的实变、局灶或弥漫的磨玻璃密度、伴晕征的肺结节。可见于胃肠道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺转移。由于这种类型的转移瘤在组织学上与细支气管肺泡癌表现相似，因此在诊断细支气管肺泡癌之前，应先除外肺外腺癌的存在。六、肿瘤栓塞实性恶性肿瘤病人尸检中有2．4％～26．0％可在镜下见到瘤栓。瘤栓常较小，常位于小或中等肺动脉分支内。恶性肿瘤病人如出现急性或亚急性呼吸困难和低氧血症，而胸片正常，则常提示肿瘤栓塞的可能。此时行放射性核素灌注扫描常常显示出多发、小的周围性亚段灌注缺损。典型的肺动脉造影表现为段肺动脉充盈延迟及三、四级肺动脉分支突然截断和扭曲，偶可见亚段肺动脉内充盈缺损。瘤栓的CT表现为周围亚段肺动脉分支多处局限性扩张、串珠样改变，并可见肺梗死所致的以胸膜为基底的楔形实