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Chapter3治疗药物监测孙红柳第一节概述治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring,TDM）：是在药代动力学原理的指导下，通过各种灵敏的测试技术测定血液中或其他体液中药物浓度，获取有关药动学参数，设计或调整给药方案，保证药物治疗的安全有效，从而达到最佳治疗效果，同时尽量减轻或避免药物不良反应的发生。意义：通过药物浓度的测定，可定量描述药物在某患者体内的过程，提供有关的药动学参数，制定合理的方案。目的：使临床用药安全有效，使监测药物在尽可能短的时间内，达到最理想的药理效应，使药物的毒性最小。核心：个体化给药传统的治疗采用平均剂量给药，但不同的患者对剂量的需求不同，原因：1、个体差异2、药物剂型、给药途径及F3、疾病状况4、合并用药引起的药物相互作用药物效应监测：根据临床表现和生化指标判断疗效，调整剂量。如降压药；抗凝药：凝血酶原时间；降糖药：血糖、尿糖血药浓度监测：药物本身并不具有客观而简便的效应指标，不能根据药物效应作为剂量个体化的标准。如抗癫痫大发作药，苯妥英钠300mg/d，大多数病人可获得预防效果；少数病人：产生中枢神经系统紊乱中毒。治疗药物监测包括TDM的临床指征血药浓度与药效关系密切，有效治疗浓度范围已确定的药物1、安全范围窄、毒性反应强的药物：如地高辛、庆大霉素2、具有非线性动力学消除的药物如苯妥英钠3、长期用药4、肝肾功能不全或衰竭的患者、以及胃肠道功能不良5、药物中毒诊断6、药物治疗不出现预期疗效7、提供治疗上的医学法律依据。TDM的实施方法（1）TDM流程申请→取样→测定→数据处理→结果分析（2）取样时间单次给药、多次给药、紧急情况（3）样本血浆、唾液、脑脊液及尿液等（4）测定方法光谱、色谱、免疫TDM流程申请：医生根据临床指征提出申请，填写申请表，内容除说明要测定的药物外，还要填写病人的情况及用药的详细情况，以供分析结果时参考。取样：血浆、唾液、脑脊液及尿液等。药品预处理（去蛋白、提取、化学衍生化），目的：不破坏待测药物化学结构的前提下，用适当的方法减少干扰组分，浓缩纯化待测药物，提高检测灵敏度及特异性，并减少对仪器的损害。测定：方法的选择需注意特异性、灵敏度、专属性以及测定一个标本所需的时间。数据处理：包括模型拟合、药代参数及合理用药的方案结果分析：根据病人的性别、年龄、体重、疾病、病理生理及合并用药等情况综合分析。取样时间1、单剂量给药，根据药动学特点，选择药物在平稳状态时取血2、多剂量给药，通常在血药浓度达到稳态后采血，一般采用的是谷浓度3、如果怀疑病人出现中毒反应或在急救，可根据情况随时采血。测定方法选择依据1、待测药物的理化性质2、待测药物的稳定性及挥发性3、待测药物的分子结构、光谱性质、电化学性质4、待测药物的代谢过程及代谢产物给药方案的设计1给药剂量的确定（1）负荷剂量（DL）临床上为了使药物尽快到达稳态，先给予一个剂量使药物迅速达到稳态水平，该剂量称为负荷剂量。（2）维持剂量（Dm）药物到达稳态后给予的药物剂量，称为维持剂量给药方案的设计2给药间隔时间的确定：（1）t1/224h的药物：一般每日给药一次，给药间隔小于t1/2，初始剂量高于2倍的维持剂量。（2）t1/2在6h~24h的药物：如治疗指数较大，给药间隔通常应与药物的半衰期相当，负荷剂量大约为2倍的维持剂量；如治疗指数较小，应降低维持剂量、缩短给药间隔时间。（3）t1/26h的药物：如治疗指数较大，采用高剂量长间隔的方法，初始剂量等于维持剂量；如治疗指数较小，建议静脉输注。根据血药浓度调整给药方案多次用药当血药浓度达到稳态水平时，采血测定血药浓度，若浓度与目标浓度相差较大，应对原有的给药方案进行调整。D’=D*C’/CD’为校正剂量；D为原剂量C’为目标浓度；C为测得浓度公式的使用条件1、血药浓度与剂量成线性关系2、采血必须在血药浓度达到稳态后进行（通常在下一次给药前采血）缺点：对于半衰期长的药物需耗费较长的时间。病例1患者，女，43岁。因二尖瓣狭窄并关闭不全于4月前行二尖瓣置换术，术后情况良好，按常规长期服用地高辛0.625mg/d。因与家人争吵，自服40-50片（0.25mg/片），20min后家人发现送医院抢救。查体：血压100/65mmHg，脉搏70次/分，率不齐。心电图显示：房颤伴Π度房室传导阻滞。实验室检查：K+3.0mmol/L,地高辛浓度5.0ng/ml（正常范围0.8-2.0）病例2患者，男，85岁。由于反复出现胸前区阵发性压榨样疼痛，伴头疼头晕入院治疗。胸片示：两肺淤血，左心功能不全，心率100-105次/分。入院后抗感染治疗，同时口服地高辛0.25mg/天和利尿剂。5天后出现恶心、呕吐、食欲缺乏等症状，一天呕吐多次，肌酐137.6umol/L（88.4-176.8），尿素氮7.4mmol/L（2.5-5.16）。思考题1、论述治疗药物检测的定义及临床指征。2、论述治疗药物检测的流程。