产科急症的几个问题

2006年11月导乐陪产师培训项目产科急症的几个问题湖北省妇幼保健院林明理2006年11月导乐陪产师培训项目主要内容•一、概述：产科与产科急症的概念•二、急诊产科常见疾病•三、急诊产科主要症状•四、急诊产科的重大病理生理变化•五、急诊产科抢救的组织管理•六、产科急诊的症状体征快速评价•七、产科产后出血急诊防治方案•八、医疗纠纷诉讼的防范2006年11月导乐陪产师培训项目概述——产科的概念产科足月阴道自然分娩，无并发症者是一种生理性过程，此过程中伴有显著出血（≯400-500ml）仍被视为正常，此过程涉及≥2个个体的生命与健康，产科过程是否纯属生理性常只有在事后才能确定，对母胎而言，是一种关键而危险的过程，具有不确定性。2006年11月导乐陪产师培训项目概述——产科急症的概念•指事前未预料到的•突然发生的•每例产科可从生理迅速发展为病理过程，出现紧急情况。•产房名义上不是急诊室却是产科货真价实的“产科急诊监护单位”危及母胎安全与健康需紧急处理的危急情况2006年11月导乐陪产师培训项目产科急诊•多见于孕后期或分娩期前后•发病急，发展快，病情重，孕产妇与胎儿瞬间意外•发病后1-6小时内死亡不少见，猝死占同期孕产妇死亡的43.8%•猝死原因以产后大出血、羊水栓塞、血栓梗塞、妊娠并心脏病，呕吐窒息为常见2006年11月导乐陪产师培训项目产科急诊•产科工作人员面对此种复杂多变的情况，事先可能并无所知，但相继而来的过程与后果则多可预测•故产科工作必须时刻提高警惕性，预见性。不可麻痹大意或想当然。平时的学习与训练，日常严格的组织管理是急诊抢救成功的关键。2006年11月导乐陪产师培训项目产科急诊孕期系统全面的检查与记录有助于识别存在的高危因素产前多种高危评分系统，有助于孕产妇的分级处理约半数以上急诊，事先没有高危因素产科急诊大部是完全可以/部分可以干预的；无法干预的属少数2006年11月导乐陪产师培训项目二、急诊产科常见疾病•（一）妊娠后期•（二）产时•（三）产褥期2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科常见疾病——妊娠后期1）胎盘早期剥离2）前置胎盘3）先兆子痫与子痫，HELLP综合征4）合并心、肝、肾疾病2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科常见疾病——产时1）产后出血（宫缩无力；软产道损伤；胎盘粘着/残留；血凝障碍）2）子宫破裂（疤痕性；损伤性；催产素滥用；发育异常性；难产）3）子宫内翻（急性；亚急性；慢性）4）羊水栓塞5）胎儿窘迫6）肩性难产2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科常见疾病——产褥期1）产褥感染2）产褥期出血与产褥血肿3）围产期心肌炎4）肺栓塞2006年11月导乐陪产师培训项目三、急诊产科主要症状（一）休克（二）出血（三）腹痛（四）抽搐（五）昏迷（六）呼吸困难（七）胎儿窘迫（八）肩性难产（九）手术意外2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科主要症状——休克1）失血性2）创伤性3）感染性4）羊水栓塞5）仰卧低血综合征6）产后血管舒缩性虚脱2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科主要症状——出血1）产后出血2）胎盘前置/早剥3）软产道损伤（产时、产褥）4）胎盘残留（产褥期）5）剖宫产术后切口感染/坏死，不少见6）血凝障碍2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科主要症状——腹痛1）胎盘早剥2）子宫破裂3）HELLP综合征，重度子痫前期与子痫4）妊娠合并其他系统疾病：胆腹痛，急性胰腺炎、消化道穿孔、梗阻，炎症、阑尾炎）肾绞痛5）妊娠合并肿瘤：卵巢肿瘤扭转，宫肌瘤变性6）早产2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科主要症状——抽搐1）子痫2）妊娠合并颅内出血（高血压；脑血管畸形；外伤）3）妊娠合并癫痫4）妊娠合并尿毒症：低血糖、低血钙性抽搐5）妊娠合并脑炎2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科主要症状——昏迷1）子痫（无抽搐型）2）妊娠并他科严重疾病累及中枢神经系统（1）脑血管病变（2）严重感染：败血症、脑炎（3）代谢性疾病（4）内分泌性疾病糖尿病（5）颅内占位性病变（6）外伤（7）中毒（毒品、药物……）2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科主要症状——呼吸困难1）羊水栓塞2）肺栓塞3）急性左心衰+肺水肿4）肺部感染5）支气管哮喘6）成人急性呼吸窘迫征2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科主要症状——胎儿窘迫1）慢性缺氧基础上急性窘迫：更常见2）急性胎儿窘迫：主要见于分娩期临床依据孕产妇疾病、羊水量、胎动变化、胎心率变化、羊水性质、B超检查等综合判断2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科主要症状——肩性难产（0.6%-14%）阴道产时前肩低于耻骨联合而停滞，常出人意料，巨大儿躯干增大比头部明显,肩围大于头围胎儿窒息、酸中毒、神经损害（臂丛神经损伤），骨折（锁骨，肱骨）肩挫难产PMR19～289/1,000孕期仔细观察妊娠图，体重，B超测量的参数2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科主要症状——手术意外腹式手术子宫切口撕裂伤；泌尿系统损伤（膀光，输尿管）宫旁大血管损伤，腹膜外血肿，胎儿损伤阴式助产手术，子宫破裂，宫颈裂伤，阴道深部裂伤膀胱直肠损伤，巨大血肿，胎儿损伤（骨折，内脏破裂，颈椎脱位，头部血肿，颅内出血）2006年11月导乐陪产师培训项目四、急诊产科的重大病理生理变化（一）休克（二）DIC（三）羊水栓塞（四）多器官功能衰竭2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科的重大病理性变化——休克•病理生理：有效循环血容量减少，微循环灌注不足，组织缺氧，代谢障碍，酸中毒，脏器受损（肾、肝、心），功能障碍，衰竭•临床上：HR↑BP↓苍白，四肢厥冷，尿量减少，烦躁、淡漠•原因：失血性：最常见感染性：多为Gr-杆菌进入血循所致羊水栓塞：急性呼吸循环衰竭，肺动脉高压，急性右心衰，DIC产后血液循环衰竭：多在产后30分钟内发生，与电解质紊乱，肾上腺皮质功能不足有关体位性休克：（仰卧低压综合征）2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科主要症状——弥散性血管内凝血(DIC)产科休克胎盘早剥羊水栓塞激活凝血系统-DIC→微血管阻塞→器官缺血先兆子痫子痫-消耗凝血因子+激活纤溶系统,-凝血因子缺乏→出血、血不凝临床上：出血、栓塞症状，循环障碍(少尿，水肿，休克)，贫血按DIC发生快慢分：急性;亚急性;慢性之型按DIC发生病理生理过程,典型的可分三期：高凝期;消耗性低凝期;继发性纤溶亢进期产科DIC常见急性型以休克出血为主，迅速恶化,分期不明显2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科主要症状——羊水栓塞（AFE）1)过敏反应(1)休克(2)急性肺动脉高压→右心衰→左心衰(3)急性缺氧,呼吸衰竭(肺血管痉挛,肺出血,肺水肿)(4)心跳骤停,猝死(死亡者中87%)2)羊水中有形物质栓塞3)急性DIC→血不凝(83%)4)多脏器损害,功能衰竭(MSOF)(≥2个重要器官功能衰竭)单一器官系统衰竭＞1天时,病死率为40%;2个到60%;3个达98%2006年11月导乐陪产师培训项目AFE临床表现1)前驱症状：呛咳,气急,烦躁不安,紫绀2)呼吸循环衰竭：呼吸困难,心率加快,泡沫样痰,肺湿啰音3)DIC：血不凝,创面出血4)多脏器损害：肾脏最易受伤5)休克：心功能障碍2006年11月导乐陪产师培训项目AFE的诊断1)典型的临床症状与体征并与其他产科急诊鉴别2)凝血障碍检查：DIC筛选试验,纤溶试验3)血涂片找羊水成形物质：羊水胎粪污染严重者较明显4)X线胸片：沿肺门周围分布的弥漫性呈片状浸润5)心电图：右侧房室扩大2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科主要症状——多器官功能衰竭轻/中重肺PaO2＜7.33KPa肺水肿心血管收缩压＜10.7≥1hrCI＜2.2L/M²多巴胺≥10mg/(kgmin)肝TB＞34umo1/L,SGPT↑2倍肝昏迷胃肠道：应激性溃疡;非结石性胆囊炎胃出血/穿孔,急性胰腺炎肾：血清Cr＞176.8umo1/L,尿量＜20ml/hr需透淅治疗神经系统：Glasgow评分＜7脑死亡凝血系统：PLT＜50×10⁹/L，PT与PTT延长，WBC＜4×10⁹/LDIC2006年11月导乐陪产师培训项目五、急诊产科抢救的组织管理•抢救队伍的组织•设备与药物配备•定期学习与演练•分级管理•完善制度、常规、操作规范•团队精神•沟通2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科抢救的组织管理——抢救队伍的组织•人员组成：–应有各方人员–相对稳定–各有专长–各司其责•人员要求：–召之即来–来之能战急诊工作要求•分工明确各司其职又互相协作•紧张有序地进行各项操作、治疗的核对，记录工作，决不马虎2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科抢救的组织管理——设备与药物配备•配备相应设备与药物，科学放置，定期检查准备情况（消毒，药品是否过期）•相应设备•药物2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科抢救的组织管理——定期学习与演练•定期组织业务学习•定期组织演练•总结经验教训•保证急救操作–稳–准–快–安全2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科抢救的组织管理——分级管理•对高危孕产妇，严格按照分级管理原则处理–急诊者应立即组织抢救–需会诊或转诊者应积极及时进行2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科抢救的组织管理——完善制度、常规、操作规范•有关制度•常规•操作规范——经常检查执行落实情况，不放过细节2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科抢救的组织管理——团队精神•经常发现和解决队伍内部的矛盾/冲突•做到医疗服务的目标和标准统一•建立良好的团队精神2006年11月导乐陪产师培训项目急诊产科抢救的组织管理——沟通•专人沟通•及时沟通•充分沟通•有效沟通沟通对象•患者•家属•监护人•委托人减少误解，增加互信2006年11月导乐陪产师培训项目六、产科急诊症状体征快速评价2006年11月导乐陪产师培训项目产科急诊的症状体征快速评价内容危险征象可能疾病呼吸发绀,呼吸窘迫皮肤苍白,肺部喘鸣、啰音心肺功能衰竭重度贫血羊水拴塞循环SBP≤90mmHgP≥110次/min,弱皮肤潮冷休克阴道出血(大量)孕晚期产时产后血不凝胎盘早剥前置子宫破裂,软产道裂伤胎盘残留/粘着子宫内翻,产后出血DIC2006年11月导乐陪产师培训项目产科急诊的症状体征快速评价内容危险征象可能疾病昏迷或抽搐DBP≥90mmHgT≥38.0c先兆子痫,子痫感染性疾病中枢神经系统/颅内疾病糖尿病尿毒症羊水拴塞高热T≥39℃意识障碍呼吸浅快BP↓各种感染感染性休克2006年11月导乐陪产师培训项目产科急诊的症状体征快速评价内容危险征象可能疾病腹痛内出血征象BP↓与P↑T≥38℃压痛或包块子宫破裂肿瘤扭转/破裂急腹症2006年11月导乐陪产师培训项目七、产科产后出血急诊防治方案（一）方案（二）产后出血抢救失败的教训（三）我省基层产后出血防治常见缺陷2006年11月导乐陪产师培训项目产后出血急诊防治——方案•提高一线人员的警惕性与预见性，敬业精神与业务能力•详询病史与体检：是否存在高危因素•对出血的耐受力的估计（HB、HCT）•动态观察病情与产程变化•注意随时可能出现新的高危因素•率先作好充分准备：V通道、人员、器材、药物、血液、检验•积极处理第三产程•有关科室的协调：麻醉科、新生儿科、检验科……识别孕产妇出血的高危因素(continue)产后出血≥500ml2006年11月导乐陪产师培训项目产后出血急诊防治——方案产后出血≥500ml判断病因早期措施：1、V通道2、检验3、输液/血制品(continue)2006年11月导乐陪产师培训项目产后出血急诊防治——方案胎盘娩出否？子宫可触及否？有无裂伤?胎盘残留?判断病因凝血障碍?(continue)2006年11月导乐陪产师培训项目产后出血急诊防治——方案胎盘娩出否？子宫按摩宫缩剂娩出胎盘子宫可触及否？(continue)2006年11月导乐陪产师培训项目产后出血急诊防治——方案子宫可触及否？子宫内翻复位处理子宫底硬度宫缩乏力（62.2%）按摩子宫与压迫催产素\米索前列醇有无裂伤?(continue)200