产科术后镇痛相关问题-PPT文档资料

1内容一、术后镇痛概述二、产科镇痛特点和方法三、目前存在问题2一、概述：手术后疼痛危害•急性疼痛对躯体机能的负面影响心血管系统内分泌系统影响手术后恢复•形成疼痛恐惧的记忆•迁延成为慢性疼痛甚至神经病理性疼痛•影响医院和科室的服务声誉产妇剖宫产术后疼痛•影响活动•影响照料新生儿•母婴沟通•影响哺乳要求：安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少3疼痛消失急性组织损伤急性疼痛神经系统可塑性改变慢性疼痛正常恢复药物治疗自发痛牵涉痛痛觉过敏痛觉超敏疼痛异化精神心理损害神经微创介入治疗神经病理神经生化神经电生理神经病理性疼痛*34从急性到慢性手术后疼痛发生率5•手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术（Perkins和Kehlet）•术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛6•产科转变成慢性疼痛情况•疼痛和产后抑郁有一定关系?7剖宫产术后脊髓后脚阿片受体切口外周伤害性刺激中枢子宫下段扩张，会阴扩张体神经痛（切口痛）子宫收缩局部血管缺血，组织缺氧内脏神经痛（宫缩痛）炎症介质吗啡×神经末梢受压NSAIDs？8外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化术后镇痛主张多模式镇痛硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术刀口痛9二、剖宫产术后镇痛特点和方法途径1.全身用药:iv、皮下、IM2.硬膜外、鞘内3.局部用药4.PCEA药物1.吗啡:2.芬太尼、舒芬太尼3.曲马多4.非甾体抗炎（NSAIDs）5.局麻药物（罗哌卡因、左布比卡因）6.其他：10产妇术后疼痛•影响恢复•患者的不适感，满意度下降•影响行走活动•影响照料新生儿母婴沟通•影响哺乳要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少1112131、常用硬膜外或鞘内吗啡：优点•用药量少：•镇痛效果确切，时间长•不影响病人的活动•乳汁中少（没有顾虑）缺点•最常见红斑瘙痒•其次恶心呕吐•罕见呼吸抑制•尿潴留•宫缩痛效果差•疼痛空白区0.2mg-0.4mg美国专用于蛛网膜下腔2mg-4mg硬膜外腔14研究生：邵春莹指导教师：孟凌新教授复合静注氟比洛芬酯及雷莫司琼对剖宫产术后硬膜外吗啡作用的影响TheimpactofintravenousFlurbiprofenaxetilandRamosetrononepiduralMorphineafterCesareansection15临床资料与方法背景及目的结果讨论病例选择吗啡组（MC）25例吗啡复合雷莫司琼组(LM)25例择期行剖宫产术产妇患者拒绝产科严重并发症其他合并症及凝血功能障碍术前恶心、呕吐、皮肤瘙痒食物药物过敏史ASAⅠ～Ⅱ级22～38周岁55～85kg单胎,足月，初产手术持续时间30-60min结束时间在当日12时之前无腰硬联合麻醉禁忌症对本研究所用药物无禁忌吗啡复合氟比洛芬酯组(FM)25例吗啡复合雷莫司琼及氟比洛芬酯组(FLM)25例16临床资料与方法背景及目的结果讨论麻醉方法17临床资料与方法背景及目的结果讨论给药方法LM组基础上氟比洛芬酯50mg侧管静脉滴注雷莫司琼0.3mg侧管静脉滴注氟比洛芬酯50mg侧管静脉滴注MCFMLMFLM胎儿娩出脐带夹闭硬膜外注入0.15%布比卡因5ml+2mg吗啡)缝合皮下静脉不给予药物FMLM术后观察48小时18背景及目的临床资料与方法结果讨论疼痛情况图1，各随访时点静息状态切口痛VAS评分。图2，各随访时点静息状态宫缩痛VAS评分。*与非氟比洛芬酯组比较P＜0.05。19背景及目的临床资料与方法结果讨论疼痛情况术后追加镇痛药物情况。A：追加镇痛药物人数比例，B：手术结束至第一次追加镇痛药物时间。*与非氟比洛芬酯组比较P＜0.05。20背景及目的临床资料与方法结果讨论不良反应发生情况术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况四组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），四组患者术后均未发生产后出血。四组术后皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况比较[例（%）]210%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%MCFMLMFLM雷莫司琼非雷莫司琼Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级恶心呕吐22背景及目的临床资料与方法结果讨论不良反应发生情况PONV发生情况，虽雷莫司琼组恶心呕吐发生率较低，且II、III、IV级人数较少，但两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。PONV发生情况。A:术后恶心呕吐发生人数比例，B:PONV各程度级别人数。232、PCEA：椎管内麻醉优点：比鞘内镇痛吗啡镇痛提供了更好少恶心和呕吐缺点性价比差影响活动药物阿片局麻药：浓度、个体差异等因素；比硬膜外单独应用阿片没有优势？阿片+局麻药243、全身阿片类药物：全麻剖宫产•全身阿片类药物对母乳喂养的新生儿相关报道不多但理论上：当一种药物结合牛奶中的蛋白质或脂肪球上时，药物可能进入乳汁。•脂溶性药物易在乳汁中（文献14）•（文献1、4）英国人认为全身阿片对新生儿无影响25NonsteroidalAntiinflammatoryDrugs•酮洛酸：美国、中国•凯芬：中国、日本•特耐X•多模式和宫缩痛都是必要的•理论上：产科高凝（COX-1有人研究对凝血功能PTAPTT无影响（时间）26其它：•鞘内可乐定：短，减少吗啡的用量30%减少痛超敏•局部浸润和腹壁神经阻滞•非药物:电刺激、针灸•补救：口服吗啡：双氯芬酸钾：曲马多•腹壁浸润麻醉、髂腹下神经阻滞术在剖宫产的应用复合应用减少吗啡用量27•下腹横肌膜表面神经阻滞Transversusabdpmanisplaneblock(TAPTransversusabdpmanisplaneblock(TAP)•结论：硬膜外麻醉无用？全麻减少吗啡的用量，减少痛超敏产生和慢性疼痛的产生？282930TheAnalgesicEfficacyofTransversusAbdominisPlaneBlockAfterAbdominalSurgery:AProspectivRandomizedControlledTrialANESTHESIA&ANALGESIA200719231GROUPT0.25bup15ml/测32三、小结：目前存在问题•金标准鞘内吗啡（硬膜外和蛛网膜）量-延长时间、辅助多模式、关注延长2天后镇痛，减少副作用。•全麻后镇痛：镇痛？（1）局部阻滞+辅助镇痛（对氨基对氨基乙酰酚、双路芬酸、曲马多等按时给药）（2）全身阿片？•目前不完美——（慢性疼痛）•其他的办法吗？科大的龙？普瑞巴林？剖宫产率：英国在增加15-23%中国在下降33•目的研究超声引导下腹横肌膜表面神经阻滞(TAPBlock)在开腹手术术后镇痛的作用。方法在全麻下行妇科择期开腹手术患者40例,要求术后镇痛,随机双盲法分为两组,A组在全麻下行手术,术后静脉镇痛配方为芬太尼10μg/ml,氟哌利多2.5mg/100ml,持续流量4ml/h,B组在全麻后手术开始前在B超引导下0.188%罗哌卡因行双侧腹横肌膜表面神经阻滞(TAPBlock),同时加用静脉术后镇痛,镇痛配方为芬太尼5μg/ml,氟哌利多1.25mg/100ml,持续流量4ml/h。观察两组的术后镇痛效果和不良反应。结果B组镇痛效果优于A组,且恶心呕吐,呼吸抑制,嗜睡,皮肤搔痒等不良反应远低于A组。结论妇科开腹手术术后静脉镇痛加用TAPBlock,是值得推广的一种新技术。34