产科正常超声检查与诊断

2020/1/22120082008--44--282811正常超声检查与诊断指导老师：Linping、Mahongyan（大连医科大学教授）幻灯制作：ice12252020/1/222一、妊娠解剖生理妊娠(shen)：就是胚胎和胎儿在母体子宫内生长发育的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物从母体排出是妊娠的终止。妊娠全过程约40周（妊娠龄），即10个月。注：产科所说的1月（1孕月）是4周为一个月2020/1/223一、妊娠解剖生理（一）产科与超声诊断中某些术语1、妊娠龄（月经龄）：是指从末次月经第1天算起，到胎儿出生止。正常成熟胎儿约需40周（280天）。2、胎龄（受精龄）：指从精卵结合那天算起至出生。正常成熟胎儿为38周（266天）。由于精卵结合确切时间无法精算，只能粗估，所以是按妊娠龄减2周推算。2020/1/224一、妊娠解剖生理3、胚胎：指受精后的前8周的胚胎（即妊娠龄的前10周）。在第10周以前的早期妊娠，超声报告时，称之为胚胎。4、胎儿：指受精8周后，到第38周止（即妊娠龄的10周末到40周）。也就是第11周0d以后，超声报告时，称之为胎儿。2020/1/225一、妊娠解剖生理5、(tui)蜕膜：卵子受精后，子宫内膜腺体肥大，内膜增厚，此时的子宫内膜称蜕膜。按孕卵着床部位分：底蜕膜（基蜕膜）:囊胚与子宫肌层之间的部分包蜕膜：覆盖在囊胚外面的部分；真蜕膜（壁蜕膜）:宫腔其余的部分。2020/1/2261—底蜕膜2—包蜕膜3—真蜕膜4—胎盘雏形•子宫蜕膜示意图一、妊娠解剖生理2020/1/227一、妊娠解剖生理6、绒毛膜：囊胚表面的乳头状突起。随着生长发育，与底蜕膜接触的绒毛，变成了分枝繁茂的叶状绒毛。叶状绒毛子宫内膜内细胞群胚外体腔绒毛膜2020/1/228一、妊娠解剖生理7、临床对妊娠分期：早期妊娠：12周末以前（3个月）中期妊娠：13周—27周末晚期妊娠：28周开始至其后2020/1/229一、妊娠解剖生理（二）胚胎发育与声像图显示人胚胎在母体内生长发育约38周（胎龄）可分为三个阶段：孕卵、胚胎、胎儿孕卵（胚前期）：卵子受精~孕卵着床。约经历2周时间。即：末次月经第1天始至4周内（28天）此期超声不能显示。2020/1/2210一、妊娠解剖生理•卵子受精后不断分裂形成桑椹胚1231、胚外体腔2、内细胞群3、滋养层桑椹胚逐渐分化，中间出现了含少量液体的空腔，形成囊胚。2020/1/2211一、妊娠解剖生理胚胎（胚期）：孕卵着床后称胚胎，为器官发育期。各器官开始分化发育，易发生各种畸形。此期约经历5周的时间，（即：月经龄5~10周，也就是2.5个孕月）。胚胎期超声可显示早期孕囊。2020/1/2212一、妊娠解剖生理羊膜囊胚盘卵黄囊双泡征内细胞团分裂、分化形成充满液体的羊膜囊、卵黄囊以及胚盘，组成了复合体回声（双泡征）由于囊胚及羊膜腔的快速发育，“双泡征”仅为一过性表现，孕7周后不再出现。滋养体胚体形成羊膜囊叶状绒毛膜卵黄囊胚外体腔卵黄囊胚外体腔羊膜囊孕囊2020/1/2213一、妊娠解剖生理胎儿期：即：妊娠龄10周末（第11周0d）开始到第40周。超声可看到胎头、胎体、肢体等结构。此期后，胎儿畸形发生率减少，但胚胎期形成的畸形，在此期逐渐表现出。2020/1/2214一、妊娠解剖生理胎儿形成卵黄囊渐萎缩，羊膜囊扩大，包围了胚胎，胚胎通过脐带附着胎盘，羊膜囊充满胚外体腔，羊膜与绒毛膜融合，胚外体腔消失,胎儿解剖结构形成。1羊膜囊2胎儿3脐带4胎盘胎膜脐带卵黄囊羊膜囊胎盘12342020/1/2215二、正常产科超声诊断（一）、早孕期早孕期超声检查注意事项：1、对早孕的超声检查最多不能超过3—5分钟，尤其对胎儿眼部照射时间应更短。彩色多普勒和脉冲多普勒强度大于B超10-100倍，要充分考虑这一因素，注意可能产生的生物效应。2、腹壁法检查时，一般用3-5MHz探头，适度充盈膀胱。3、检查重点：确认是否宫内孕，孕囊的结构是否正常，胚胎的数目，是否存活，发育与停经周数是否相符，有无形态异常。2020/1/2216二、正常产科超声诊断早期妊娠的超声诊断要点：1、子宫增大，饱满2、出现蜕膜内征(IDS)3、宫腔内妊娠囊（GS）4、出现胎芽5、原始心管搏动6、可见卵黄囊（YS）7、双蜕膜征（DDS）8、显示胎盘9、出现妊娠黄体2020/1/2217二、正常产科超声诊断蜕膜内征(IDS)增大的子宫内膜呈不对称肥厚并回声增强。用阴道超声扫查，可见宫腔线一侧较厚的内膜内，有一圆形增强回声区，中央有小囊状液性暗区，宫腔线局部突起变形称蜕膜内征。停经29天的早期妊娠囊直径1～2mm。注意：早孕的确定经腹扫查需待停经6周后2020/1/2218二、正常产科超声诊断宫腔内妊娠囊（孕囊）表现为宫腔内圆形或近圆形的中央为暗区的光环，轮廓完整，囊壁呈厚度均匀一致的增强回声。这一强回声壁是由正在发育的绒毛与邻近的蜕膜组成。妊娠囊光环形成特征性的“双绒毛环征”（DDS）或“双环征”（DRS）。7周后，可显示胚芽、心管、卵黄囊等结构回声。通常孕囊直径如＞20mm,而囊内仍未见到胚芽，则提示妊娠预后不佳孕囊双环征2020/1/2219二、正常产科超声诊断双蜕膜征（DDS）早孕期因孕囊着床过程中常伴有宫腔内少量出血、粘液积贮，致子宫包蜕膜与壁蜕膜分离称“双蜕膜征”、“双胚征”或“双囊征”或“双环征”。注意的是，应与真正的双妊娠囊和假期孕囊相区别。声像图：原始胎盘的对侧、妊娠囊外，见1个三角形或新月形暗区。双蜕膜征是宫内早期妊娠的重要征象.2020/1/2220二、正常产科超声诊断双妊娠囊：停经40天，经腹超查显示2个GS2020/1/2221二、正常产科超声诊断双妊娠囊：经阴超查可见2个妊娠囊（GS）中有各有一个卵黄囊（YS）2020/1/2222二、正常产科超声诊断双妊娠囊：2个羊膜囊，各一个胚胎2020/1/2223二、正常产科超声诊断4个妊娠囊：人工受精40天，经腹查见4个孕囊，一个有胚胎2020/1/2224二、正常产科超声诊断孕囊与假妊娠囊主要区别：•宫外孕时子宫内膜有蜕膜反应，亦可有积血，在10%-20%的患者中可有假孕囊样改变。•真正的孕囊一般偏子宫中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”。•假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜中间，外围仅有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。•在孕囊内见到卵黄囊或呈现双环征可以肯定为真孕囊，但＜10mm（早早孕），孕囊不能显示双环征无法区别真假孕囊，此时宫外包块也难显示，要提示查ＨＣＧ测定2020/1/2225真孕囊、假孕囊、空孕囊区别二、正常产科超声真孕囊假孕囊空孕囊（枯萎）轮廓完整光滑不规则或缺损不规则或缺损大小与孕龄基本相符，随孕增长与孕龄不相符不生长或缩小与孕龄不符，不生长或生长缓慢囊壁均匀一致厚度2mm薄厚不等回声强弱不等薄2mm回声较弱双环征+——卵黄囊+——胚胎+——2020/1/2226二、正常产科超声诊断卵黄囊（YS）为胚胎附近一很小的圆或长圆形囊性结构。是宫内妊娠的标志。它的出现可排除宫外妊娠时宫内的假妊娠囊。特点：•阴超首次发现时为孕5周；•12周前消失；•肯定为宫内妊娠；•直径10mm；•孕囊2cm未见卵黄囊可能是孕卵枯萎；•卵黄囊变形或大小异常，多是胚胎病理最先出现的征兆。卵黄囊声像图卵黄囊2020/1/2227二、正常产科超声诊断妊娠黄体排卵后，释放卵子的破裂卵泡即形成黄体。黄体快速发育形成血管，为分泌黄体酮等激素做准备，从而在胎盘形成之前维持早期妊娠。声像图表现为直径小于孕囊黄体囊肿以后黄体开始萎缩。因此，如在早期妊娠时发现孕妇一侧卵巢有囊肿存在，应在妊娠12周以后进行复查，以鉴别其是黄体囊肿还是病理性囊肿。3cm(有的更大）的圆形无回声区，位于子宫的一侧。到妊娠的第8-12周，胎盘取代了它的作用。通常妊娠的第10周2020/1/2228早孕各孕周出现的结构孕周超声所见5可见小胎囊，胎囊占宫腔约1/46胎囊清晰可见，并见胎芽和心跳7清楚看到胎芽和心跳，胎囊占宫腔约1/3，8胎囊占宫腔约1/2，可见卵黄囊9胎囊几乎占满宫腔，胎儿轮廓清晰，胎盘雏形出现10胎囊开始消失，月牙形胎盘，胎儿活跃在羊水中11胎囊完全消失，胎盘清晰可见12颅骨光环清晰，可测双顶径二、正常产科超声2020/1/2229二、正常产科超声诊断早孕期超声估计妊娠龄（孕周）方法（一）孕囊推算：在卵黄囊和胚胎不能显示时可通过测孕囊大小估计。①孕龄（d）=孕囊平均内径mm+30（纵径+横径+前后径/3）例：超声测得孕囊平均内径5mm,孕龄即是35d(5W)②孕龄（w）=孕囊最大径cm+3例：超声测得孕囊最大径2cm,孕龄即是5W2020/1/2230二、正常产科超声诊断早孕期超声估计妊娠龄（孕周）方法用孕囊推算注意事项：•各径测值只取内径•适于孕7周内•膀胱要充盈适量•有误差，仅供参考2020/1/2231二、正常产科超声诊断早孕期超声估计妊娠龄（孕周）方法（二）头臀长推算（CRL）头臀长是指从胚胎颅顶部至臀部外缘的距离。头臀长推算是早孕估测妊娠龄较准确的方法。①孕龄（d）=头臀长mm+42②孕龄（w）=头臀长cm+6.52020/1/2232二、正常产科超声诊断早孕期超声估计妊娠龄（孕周）方法用CRL推算注意事项：•适用于孕7-12周；•测量时不能包括卵黄囊及肢体；•取胎儿躯体最长、最直的正中矢状切面图，测胎儿最长径线，最好取3次测量的平均值。2020/1/2233二、正常产科超声诊断（二）、中、晚孕期妊娠第13-27周末为中期妊娠，第28周以上为晚期妊娠，第37至42周为足月妊娠，第42周以上为过期妊娠。检查重点：明确胎儿数目、胎儿是否存活；确定胎位（胎方位、胎产式）；监测胎儿生长发育情况，了解胎儿各器官构造及羊水、胎盘等情况。2020/1/2234二、正常产科超声诊断中晚孕超声测量与诊断要点：1、胎儿：孕12周以后，胎儿头颅光环及脊柱，四肢等清晰可见，进行常规测量。2、胎盘：随孕周的增长，胎盘不同时期的生理变化。3、羊水：妊娠不同阶段，羊水量不等。4、脐带：A/B比值测量5、胎儿生理功能观察：胎心、胎动、6、胎位2020/1/2235二、正常产科超声诊断胎儿：1、双顶径（BPD）测量：丘脑水平横切面T丘脑M脑中线CSP透明隔腔CP脉络丛3rd第3脑室SF大脑外侧裂2020/1/2236二、正常产科超声诊断双顶径（BPD）测量注意事项：•测量由近侧颅骨壁的外缘至远侧颅骨壁的内缘距离。•测量时颅骨外的软组织不包括在内。•于孕31周以前平均每周增长3mm，孕31周～36周平均每周增长1.5mm，孕36周以后平均每周增长1mm。•在孕12周～28周。测量值最接近孕周。•受胎方位、胎头型和胎头入盆等因素影响，有时会出现很大误差。2020/1/2237二、正常产科超声诊断胎儿：2、头围（HC）测量：丘脑水平横切面①利用仪器椭圆健，直接测出头围数值。②公式数值：测头颅的长轴和短轴的颅骨外缘至外缘间距离。HC=(BPD+OFD)*1.6OFD：枕额径2020/1/2238二、正常产科超声诊断胎儿：3、小脑测量：小脑横切面小脑横径随孕周而增长;妊娠20～38周每周增长约l～2mm，妊娠38周后每周增长约0.7mm。CSP-透明隔腔CM-颅后窝池颅后窝池前方为小脑半球（CER）。2020/1/2239二、正常产科超声诊断胎儿：4、腹围测量（AC）：腹部横切面，声束垂直胎儿长轴，在胎心以下，肾水平以上切面显示：脊柱、胃、肝、脐静脉的门脉移行处。①利用仪器椭圆健，直接测出头围数值。②公式数值：测前后径及横径的外缘至外缘间距离。AC=(前后径+横径)*1.57单位：cm腹围测量切面模式图2020/1/2240二、正常产科超声诊断胎儿：4、腹围测量（AC）：切面显示：脊柱、胃、肝、脐静脉的门脉移行处2020/1/2241二、正常产科超声诊断腹围（AC）测量注意事项：•测量尽可能圆形。•肝内门脉段显示不能太长。•孕35周前，腹围