文山州中医医院病人入院评估表

文山州中医医院病人入院评估表科别病室床号住院号姓名性别男女年龄职业民族籍贯婚姻嗜好发病节气文化程度住址联系人电话病情：轻中重危入院方式：步行、扶行、轮椅、担架入院诊断：中医精癃证型：肾气亏虚西医前列腺增生入院时间记录时间通知医师时间主诉：过敏史：无有（药物、食物）家庭史：无有高血压冠心病糖尿病癫痫传染病遗传病其它四诊检查：体温脉搏呼吸血压体重一、望诊：望神：有神萎靡倦怠烦燥嗜睡昏迷恍惚谵妄其它形体：正常肥胖消瘦其它情志：开朗忧虑易怒恐惧悲观忌虑其它形态：体态自然步履蹒跚半身不遂倦卧不得平卧其它面色：如常红润晃白苍白萎黄潮红黯黑青紫其它皮肤：色泽正常黄染红斑紫绀潮红干燥其它完整性：完整丘疹出血点斑渍痈疖水肿其它呼吸：均匀气短喘息端坐呼吸喉中痰鸣其它咳嗽：无有：咳嗽痰多咳嗽痰少干咳无痰咳嗽阵作咳甚则喘其它咳痰：无有：痰量痰黄痰白粉红色泡沫痰铁锈色泡沫痰粘稠稀薄舌苔：薄白薄黄腻腐白腻黄腻黑苔花剥水滑苔干燥染苔少苔无苔舌质：淡红红淡白红降青紫舌边尖红齿痕淡裂纹其它2、闻诊声音：正常音哑失音谵语呃逆呻呤语音低微喘息气粗咳声无力或音浊气味：无有（秽臭腥臭其它）3、问诊：寒热：无恶寒发热炬热潮热壮热汗：无汗微汗有汗自汗盗汗大汗头汗手足汗半身汗感知：疼痛瘙痒麻木部位性质发作时间听力：正常下降耳呜耳聋（右左双侧）辅助设备：助听器视力：无障碍下降白内障青光眼失明（右左双侧）辅助设备：眼镜口渴：不渴口渴欲饮渴不欲饮睡眠：正常夜难入寝夜梦纷云易醒早醒辅助用药饮食：食欲：饮食如常纳食不香食少纳呆肌不欲食食后作胀多食善肌厌油腻吞咽困难：无有恶心呕吐：无有（色黄味苦酸臭秽浊清稀无味其它）大便：正常溏薄干燥秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造瘘口小便：正常清长短奇浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁留置尿管膀胱造瘘4、切诊：脉：浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它脘腹：正常胀满腹痛喜按腹痛拒按其它5、辨证：病因：外感六淫（风寒暑湿燥火）内伤七情（喜怒忧思悲恐惊）病位：心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络其它病性：风寒暑湿燥火气滞血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚其它6、护理诊断：1、排尿形态异常与膀胱出口梗阻、逼尿肌受损、留置尿管和手术刺激有关2、疼痛与逼尿肌功能不稳定、导管刺激、血块堵塞冲洗管引起的膀胱痉挛有关3、潜在并发症：TUR综合征、尿频、尿失禁、出血4、焦虑与担心预后有关5、知识缺乏：缺乏该疾病的预防和保健知识7、护理措施：1、保持尿液排出通畅，观察排尿情况，注意排尿次数，尤其是夜尿次数，有尿潴留时，让病人听流水声或用温水冲洗会阴部，诱导排尿，仍不能解出小便时遵医嘱留置导尿。2、缓解疼痛，让病人看电视、听音乐等转移注意力，疼痛难忍时遵医嘱给药予止痛治疗。3、加强巡视，一旦出现TUR综合征，立即报告医生，配合抢救，指导病人术后一周逐渐离床活动，避免增加腹内压的因素。4、给情志护理，嘱患者保持心情舒畅，切忌忧思，向患者介绍治疗成功的病例，让患者积极配合治疗、护理。5、向患者做健康指导，嘱患者生活规律，饮食有节制，饮食清淡，忌辛辣、肥甘助火之品，避免因受凉、劳累、饮酒、便秘而引起急性尿潴留；有意识的经常锻炼肛提肌，尽快恢复尿道括约肌功能。负责护士护士长文山州中医医院病人入院评估表科别病室床号住院号姓名性别男女年龄职业民族籍贯婚姻嗜好发病节气文化程度住址联系人电话病情：轻中重危入院方式：步行、扶行、轮椅、担架入院诊断：中医石淋证型：湿热下注西医肾结石入院时间记录时间通知医师时间主诉：过敏史：无有（药物、食物）家庭史：无有高血压冠心病糖尿病癫痫传染病遗传病其它四诊检查：体温脉搏呼吸血压体重一、望诊：望神：有神萎靡倦怠烦燥嗜睡昏迷恍惚谵妄其它形体：正常肥胖消瘦其它情志：开朗忧虑易怒恐惧悲观忌虑其它形态：体态自然步履蹒跚半身不遂倦卧不得平卧其它面色：如常红润晃白苍白萎黄潮红黯黑青紫其它皮肤：色泽正常黄染红斑紫绀潮红干燥其它完整性：完整丘疹出血点斑渍痈疖水肿其它呼吸：均匀气短喘息端坐呼吸喉中痰鸣其它咳嗽：无有：咳嗽痰多咳嗽痰少干咳无痰咳嗽阵作咳甚则喘其它咳痰：无有：痰量痰黄痰白粉红色泡沫痰铁锈色泡沫痰粘稠稀薄舌苔：薄白薄黄腻腐白腻黄腻黑苔花剥水滑苔干燥染苔少苔无苔舌质：淡红红淡白红降青紫舌边尖红齿痕淡裂纹其它2、闻诊声音：正常音哑失音谵语呃逆呻呤语音低微喘息气粗咳声无力或音浊气味：无有（秽臭腥臭其它）3、问诊：寒热：无恶寒发热炬热潮热壮热汗：无汗微汗有汗自汗盗汗大汗头汗手足汗半身汗感知：疼痛瘙痒麻木部位性质发作时间听力：正常下降耳呜耳聋（右左双侧）辅助设备：助听器视力：无障碍下降白内障青光眼失明（右左双侧）辅助设备：眼镜口渴：不渴口渴欲饮渴不欲饮睡眠：正常夜难入寝夜梦纷云易醒早醒辅助用药饮食：食欲：饮食如常纳食不香食少纳呆肌不欲食食后作胀多食善肌厌油腻吞咽困难：无有恶心呕吐：无有（色黄味苦酸臭秽浊清稀无味其它）大便：正常溏薄干燥秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造瘘口小便：正常清长短奇浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁留置尿管膀胱造瘘4、切诊：脉：浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它脘腹：正常胀满腹痛喜按腹痛拒按其它5、辨证：病因：外感六淫（风寒暑湿燥火）内伤七情（喜怒忧思悲恐惊）病位：心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络其它病性：风寒暑湿燥火气滞血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚其它6、护理诊断：1、疼痛与结石刺激引起的炎症，损伤及平滑肌痉挛有关2、排尿形态异常与结石或血块引起尿路梗阻有关3、潜在并发症：血尿、感染4、恐惧与担心手术有关7、护理措施：1、发作期间嘱患者卧床休息，明确观察病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状有无变化及生命体征，指导病人采用分散注意力、深呼吸等方法缓解疼痛，不能缓解时，遵医嘱给药予解痉止痛治疗。2、遵医嘱给清热利湿，通淋排石治疗，鼓励患者多饮水，可适当作一些跳跃运动，以促进小结石排出，观察尿液是否有结石排出。3、并发症的观察、预防和护理，严密观察病人生命体征、尿液颜色、性状、量，观察血尿变化情况，遵医嘱应用止血药，鼓励病人多饮水，达到内冲洗的作用，做好伤口及引流管的护理，保持引流通畅。4、给情志护理，积极向患者介绍主管医生、责任护士，科主任，护士长及病友，消除陌生感，并向患者讲解手术目的、方法及注意事项，减轻患者的恐惧感。负责护士护士长文山州中医医院病人入院评估表科别病室床号住院号姓名性别男女年龄职业民族籍贯婚姻嗜好发病节气文化程度住址联系人电话病情：轻中重危入院方式：步行、扶行、轮椅、担架入院诊断：中医肠痈证型：气滞血瘀西医阑尾炎入院时间记录时间通知医师时间主诉：过敏史：无有（药物、食物）家庭史：无有高血压冠心病糖尿病癫痫传染病遗传病其它四诊检查：体温脉搏呼吸血压体重一、望诊：望神：有神萎靡倦怠烦燥嗜睡昏迷恍惚谵妄其它形体：正常肥胖消瘦其它情志：开朗忧虑易怒恐惧悲观忌虑其它形态：体态自然步履蹒跚半身不遂倦卧不得平卧其它面色：如常红润晃白苍白萎黄潮红黯黑青紫其它皮肤：色泽正常黄染红斑紫绀潮红干燥其它完整性：完整丘疹出血点斑渍痈疖水肿其它呼吸：均匀气短喘息端坐呼吸喉中痰鸣其它咳嗽：无有：咳嗽痰多咳嗽痰少干咳无痰咳嗽阵作咳甚则喘其它咳痰：无有：痰量痰黄痰白粉红色泡沫痰铁锈色泡沫痰粘稠稀薄舌苔：薄白薄黄腻腐白腻黄腻黑苔花剥水滑苔干燥染苔少苔无苔舌质：淡红红淡白红降青紫舌边尖红齿痕淡裂纹其它二、闻诊声音：正常音哑失音谵语呃逆呻呤语音低微喘息气粗咳声无力或音浊气味：无有（秽臭腥臭其它）3、问诊：寒热：无恶寒发热炬热潮热壮热汗：无汗微汗有汗自汗盗汗大汗头汗手足汗半身汗感知：疼痛瘙痒麻木部位性质发作时间听力：正常下降耳呜耳聋（右左双侧）辅助设备：助听器视力：无障碍下降白内障青光眼失明（右左双侧）辅助设备：眼镜口渴：不渴口渴欲饮渴不欲饮睡眠：正常夜难入寝夜梦纷云易醒早醒辅助用药饮食：食欲：饮食如常纳食不香食少纳呆肌不欲食食后作胀多食善肌厌油腻吞咽困难：无有恶心呕吐：无有（色黄味苦酸臭秽浊清稀无味其它）大便：正常溏薄干燥秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造瘘口小便：正常清长短奇浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁留置尿管膀胱造瘘4、切诊：脉：浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它脘腹：正常胀满腹痛喜按腹痛拒按其它5、辨证：病因：外感六淫（风寒暑湿燥火）内伤七情（喜怒忧思悲恐惊）病位：心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络其它病性：风寒暑湿燥火气滞血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚其它6、护理诊断：1、疼痛与阑尾炎症刺激腹膜有关2、潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿3、恐惧：与担心手术有关7、护理措施：1、减轻或控制疼痛，协助病人采取半卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛，指导病人有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。2、并发症的预防和护理，密切观察患者的腹部症状和生命体征变化，遵医嘱应用足量、敏感的抗菌药，以控制感染、促进脓肿局限和吸收术后保持敷料清洁、干燥、严密监测体温波动情况。3、给情志护理，积极向患者介绍主管医生、责任护士、科主任、护士长及病友，消除陌生感，并向患者讲解术后目的，方法及注意事项，减轻患者的恐惧感。负责护士护士长文山州中医医院病人入院评估表科别病室床号住院号姓名性别男女年龄职业民族籍贯婚姻嗜好发病节气文化程度住址联系人电话病情：轻中重危入院方式：步行、扶行、轮椅、担架入院诊断：中医证型：西医急性胰腺炎入院时间记录时间通知医师时间主诉：过敏史：无有（药物、食物）家庭史：无有高血压冠心病糖尿病癫痫传染病遗传病其它四诊检查：体温脉搏呼吸血压体重一、望诊：望神：有神萎靡倦怠烦燥嗜睡昏迷恍惚谵妄其它形体：正常肥胖消瘦其它情志：开朗忧虑易怒恐惧悲观忌虑其它形态：体态自然步履蹒跚半身不遂倦卧不得平卧其它面色：如常红润晃白苍白萎黄潮红黯黑青紫其它皮肤：色泽正常黄染红斑紫绀潮红干燥其它完整性：完整丘疹出血点斑渍痈疖水肿其它呼吸：均匀气短喘息端坐呼吸喉中痰鸣其它咳嗽：无有：咳嗽痰多咳嗽痰少干咳无痰咳嗽阵作咳甚则喘其它咳痰：无有：痰量痰黄痰白粉红色泡沫痰铁锈色泡沫痰粘稠稀薄舌苔：薄白薄黄腻腐白腻黄腻黑苔花剥水滑苔干燥染苔少苔无苔舌质：淡红红淡白红降青紫舌边尖红齿痕淡裂纹其它二、闻诊声音：正常音哑失音谵语呃逆呻呤语音低微喘息气粗咳声无力或音浊气味：无有（秽臭腥臭其它）3、问诊：寒热：无恶寒发热炬热潮热壮热汗：无汗微汗有汗自汗盗汗大汗头汗手足汗半身汗感知：疼痛瘙痒麻木部位性质发作时间听力：正常下降耳呜耳聋（右左双侧）辅助设备：助听器视力：无障碍下降白内障青光眼失明（右左双侧）辅助设备：眼镜口渴：不渴口渴欲饮渴不欲饮睡眠：正常夜难入寝夜梦纷云易醒早醒辅助用药饮食：食欲：饮食如常纳食不香食少纳呆肌不欲食食后作胀多食善肌厌油腻吞咽困难：无有恶心呕吐：无有（色黄味苦酸臭秽浊清稀无味其它）大便：正常溏薄干燥秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造瘘口小便：正常清长短奇浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁留置尿管膀胱造瘘4、切诊：脉：浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它脘腹：正常胀满腹痛喜按腹痛拒按其它5、辨证：病因：外感六淫（风寒暑湿燥火）内伤七情（喜怒忧思悲恐惊）病位：心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络其它病性：风寒暑湿燥火气滞血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚其它6、护理诊断：1、疼痛与胰腺及周围组织炎症、胆道梗阻有关2、体液不足的危险：与渗出、出血、呕吐、禁食有关3、营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关4、潜在并发症：MODS、感染、出血、胰痿或肠痿5、知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识7、护理措施：1、缓解疼痛、禁食、胃肠或减压，遵医嘱给抗胰酶药、解痉止痛药，协助病人取舒适体位。2、密切观察病人的生命体征、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽，准确记录24小时出入量，遵医嘱给补液，严格控制输液速度、若发现病人突然出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降、少尿或无尿时，立即通知医生，并给予抢救。3、观察病人营养状况，如皮肤弹性、体重等，禁食期间，根据医嘱给予营养支持。4、并发症的观察和护理，严密观察病情变化，检测生命体征，动脉血气分析，详细记录尿量，加强护理，鼓励病人定时翻身，指导病人有效咳嗽及排痰，密切观察引流液的颜色、量、性状、遵医嘱给抗生素治疗。5、为病