72黄褐斑

中国黄褐斑治疗专家共识(2015)目录CONTENT01|背景02|病因及诱因03|疗效判定标准04|治疗原则05|治疗细则背景3•1994年，《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》。•2003年和2009年又做了两次修订。•2015年12月，杭州，中国黄褐斑治疗专家共识(2015版)。中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组。4黄褐斑(melasma)是一种面部获得性色素增加性皮肤病。多发生于频繁暴露于紫外线下肤色较深的女性面部。常对称分布，发展缓慢，可持续多年。发病机制尚未完全阐明，治疗困难，易复发。01PARTONE病因及诱因6•遗传易感性是黄褐斑发病的主要因素之一，所有人种均可患黄褐斑，但发病率存在人种差异，深肤色人种发病率较高，有家族史的患者容易出现治疗抵抗，迁延不愈。•日光中的紫外线照射被认为是引起黄褐斑发生及加重的主要因素。•妊娠、口服避孕药及激素替代治疗等是最常见的黄褐斑诱发因素。7•色斑处真皮组织中小血管的数量及体积显著增加，局部血管内皮生长因子(VEGF)表达明显升高。•表皮屏障功能下降，使色素屏障功能减弱，黑素代谢紊乱，使黑素颗粒在表皮沉积。02PARTTWO疗效判定标准黄褐斑面积和严重指数(MASI)9•色素沉着面积评估:前额(F)30%、右面颊(MR)30%、左面颊(ML)30%、下颌(C)10%4个区域进行评估。•颜色深度(D)和均匀性(H)评分:计为0~4分:0为无，1分为轻微，2分为中度，3分为明显，4分为最大限度。•MASI=前额[0.3A(D+H)]+右面颊[0.3A(D+H)]+左面颊[0.3A(D+H)]+下颌[0.1A(D+H)]。最大为48分，最小为0。主观评价10医生整体评价(PGA):根据色斑治疗后残留情况，计为0~6分:•0分为完全清除(100%)或仅残留极少的色素沉着，•1分为色斑基本被清除(≥90%)，•2分为色斑明显改善(75%~90%)，•3分为中度改善(50%~74%)，•4分为轻度改善(25%~49%)，•5分为无改善(25%)，•6分为较治疗前加重。患者自我评价11通过问卷形式，调查患者对疗效的满意度，统计满意率。•非常满意(改善≥75%)、•满意(改善50%~75%)、•一般(改善25%~50%)、•不满意(改善≤25%)。客观评价12•扫描反射比分光光度仪检测；•皮肤测试仪;•VISIA图像分析系统；•皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜。03PARTTHREE治疗原则14缺乏特别有效的治疗方法。•基本策略:避免诱发因素，强调防晒，注重保湿和修复皮肤屏障，合理选择外用药;恰当联合系统用药、激光和中医药治疗。•治疗目标:色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失。•治疗策略:抑制黑素细胞活性，减少黑素合成及转运，促进黑素降解破坏。15•治疗应考虑的因素:发病病因及诱因、年龄、病程、伴发疾病，还可结合无创性皮肤检测，Wood灯、玻片压诊、皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜，观察色素颗粒的位置、黑素细胞是否呈树枝状增殖及血管改变等情况，选择适合的治疗方法。161.Wood灯及玻片压诊色斑，可见到几种不同变化:•色斑在Wood灯下色素增强，玻片压诊不褪色，治疗应以抑制酪氨酸酶活性以减少黑素合成及转运，促进黑素降解为主。•色斑在Wood灯下色素大部分增强，玻片压诊时少部分色斑肉眼观察颜色变淡或色斑色素在Wood灯下少量增强，玻片压诊时大部分色斑肉眼观察颜色变淡，说明有血管及炎症因素参与，应在抗炎、改善微循环(如用灯盏细辛、甘草酸苷等)的基础上再行抑制黑素合成的治疗。17•2.皮肤共聚焦显微镜检查:观察黑素细胞树状突起多少和色素的分布，有助于选择不同的治疗方案。如色素颗粒以表皮分布为主，黑素细胞树状突起较多，且近期有曝晒史，应以药物治疗为主，不建议激光治疗。•3.皮肤镜检查:色斑处血管数量增加并有血管形态改变，考虑给予氨甲环酸及激光治疗。04PARTFOUR治疗细则(一)基础治疗:19•1.避免诱发因素，调整生活方式:避免服用致激素水平变化的药物;避免服用光敏性药物;充足睡眠;缓解焦虑;规律饮食。正确选择化妆品。及早治疗。•2.防晒:建议使用SPF≥30，PA+++的广谱(UAB+UBA)防晒剂，需要每日使用，每隔3~4h涂搽1次，每次2mg/cm2，以减少由日光照射所引起的皮肤屏障受损及黑素细胞活性增加。20•3.修复皮肤屏障:研究显示，黄褐斑皮损屏障异常，在使用脱色剂治疗的同时应注意皮肤保湿和屏障功能修复。•4.治疗相关疾病:积极治疗相关慢性疾病如肝脏疾病以及某些妇科疾病。(二)局部药物治疗:211.氢醌及其糖苷衍生物：一线治疗药物。•常用浓度是2%~5%，1次，qn，4~6周后明显改善，6~10周效果最佳，好转率：37%~72%。•不良反应:刺激性接触性皮炎、永久性皮肤白斑、外源性褐黄症和甲漂白、指甲褐色病变等。•将氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效(Kligman三联配方)。•熊果苷和脱氧熊果苷为氢醌的葡萄糖苷衍生物，刺激性比氢醌小。222.壬二酸:•临床上常用15%~20%的乳膏。每日2次，疗程约6个月。•1%~5%患者可出现瘙痒、烧灼感、针刺感和麻木感，1%患者有红斑、干燥、脱屑、刺激，可引起接触性皮炎。233.果酸化学剥脱术:为有效的辅助方法。•其浓度35%，biw治疗，4~6次为1个疗程。•不良反应:暂时性红斑、肿胀、刺痛、灼热等不适感;术后1~2d，局部轻度发红、疼痛;术后3~7d可能出现结痂或脱屑。•禁忌：拟治疗区有过敏或感染;局部为创面或近期拟作其他手术;近3个月曾放疗、冷冻及皮肤磨削术者;术后不能严格防晒者;免疫缺陷患者;妊娠和哺乳期妇女;果酸过敏者。•此方法有一定的刺激性，可致炎症后色沉，深肤色患者应慎重。244.其他:•左旋维C、谷胱甘肽、木质素过氧化物酶、氨甲环酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作为外用制剂。(三)全身药物治疗251.维生素C和维生素E:•维生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素E具有较强的抗脂质过氧化作用，两者联合应用疗效更强。•推荐口服为主，维生素C0.2gtid，维生素E0.1gqd。2.谷胱甘肽:谷胱甘肽常与维生素C联用，均可口服或静脉注射。263.氨甲环酸:可竞争性结合酪氨酸酶的底物(酪氨酸)结合位点，从而抑制黑素合成，还具有抑制血管形成、减轻红斑的作用。•口服是最方便有效：250~500mg/次，每日2~3次，用药1~2个月起效，治疗时间越长，疗效越好，建议连续使用6个月以上。•安全性较好，常见不良反应：胃肠道反应、月经量减少等。服药前及治疗中最好监测血常规、凝血酶原时间及血黏度等。•既往患有血栓、心绞痛、中风病史或家族史者禁用。(四)中医中药27•中医病因病机：脏腑辨证与肝、肾、脾有关，气血辨证则与气滞、血瘀相关。•治疗常以疏肝理气、滋补肝肾、健脾益气为法;根据无瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不离血、久病必瘀，活血化瘀法贯穿始终，治疗疗程较长，一般3~6个月。•逍遥丸，参苓白术丸，六味地黄丸等。(五)激光/强脉冲光治疗28•激光和强脉冲光(IPL)治疗黄褐斑的关键在于对皮损炎症反应程度的控制，无论选择激光还是IPL，参数设定都要比较温和。•Q开关的大光斑低能量或点阵模式以及点阵激光具有一定临床疗效，且复发程度较轻，可在临床应用，但是目前不推荐作为临床长期维持治疗的手段。29具体如下:•调Q和点阵激光:可供选择的波长:1064、694、1450、1540、1550、1927nm等，建议2~4周1次，治疗6~10次。临床实践表明，大光斑低能量或点阵模式的调Q1064nmYAG激光效果相对较好，不过连续治疗次数不宜超过15次;•IPL:有一定的效果，一般每3~4周治疗1次，治疗不超过5次。结语30•因黄褐斑的确切发病机理不清，目前的治疗不能保证所有患者取得满意疗效。共识中引用的国内外治疗方案，大多数缺乏大样本随机对照研究，仅为色素病学组专家们的认识及经验。•中医中药治疗黄褐斑有效，但需要加强循证医学证据的积累感谢您的聆听