营养与呼吸系统疾病

营养与呼吸系统疾病NutritionandRespirationSystemDisease徐卫国教授上海交通大学医学院附属新华医院二00八年六月五日授课提纲概述：营养与呼吸系统疾病内容：COPD、ARDS、机械通气病例讨论：临床实践课程总结：营养不良、营养评价、营养支持学习重点：掌握、熟悉、了解营养与呼吸系统疾病营养为机体维持正常的生理活动和提供能量营养不良会引起呼吸功能和结构的异常并与呼吸系统疾病常易相互影响营养支持是呼吸系统疾病综合治疗的重要组成部分概述营养不良对呼吸系统的影响概述糖脂肪蛋白质IBW%80%饥饿平时呼吸肌膈肌肋间肌呼吸道感染呼吸衰竭肺功能下降营养不良互为影响营养治疗可促进疾病的好转或痊愈概述慢性阻塞性肺病（COPD）COPD定义与流行病学COPD合并营养不良的评价方法COPD营养不良的发生机制COPD的营养支持治疗COPD定义由气道反复接触有害气体或有害颗粒所引发的气道异常炎症性疾病气流受限不完全可逆，呈进行性发展起初累及肺，但最终会产生全身症状营养不良COPD相关的营养支持.CeliiBR,etal.ATS/ERSStandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD.2004COPD具有高发病率、高住院率、高死亡率特点[1]COPD已成为人类第四大死亡病因[2]营养不良是COPD重要而常见的并发症，其与COPD患者生活质量、死亡率密切相关[3]中国40岁以上人群的COPD的发病率为8.2%[4]因呼吸衰竭死亡的患者绝大多数是COPD[5]1.LandboC,etal.AmJRespirCritCareMed,1999,160:1856-18612..Theworldhealthreport2004-changinghistory.124-53.CeliiBR,etal.EurRespirJ,2004,23(2):932-9464施焕中，主编。慢性阻塞性肺病。20065CeliiBR,etal.ATS/ERSStandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD.2004研究背景COPD流行病学(Epidemiology)研究现状（1）二十世纪80年代主要对COPD的人体测量及营养状况对COPD预后的影响[1]二十世纪90年代集中于对COPD能量代谢的测定和研究[2]1。徐卫国，邓伟吾。COPD的营养评价.19932。罗勇，徐卫国。COPD能量代谢与营养支持。1998研究背景二十一世纪（近年来）着重于对COPD营养支持效果的研究——有学者发现常规的营养支持对COPD的疗效并不肯定即“无反应”（non-response)[1]我国在该领域研究的起步较欧美发达国家相对晚5-10年[2]研究现状（2）1.FerreireIV,etal.NutritionalsupportforindividualswithCOPD.Chest.20002.徐卫国，罗勇等。COPD能量代谢研究进展。2006研究背景1.何权瀛共抗COPD报告Dataonfile.20064,2007,12041203,0006,0009,00012,00015,000Costofout-patientsservices&urgentcareCostofhospitalizationPharmaceuticalcostCOPDIntroduction4,2007,12041203,0006,0009,00012,00015,000Totaldirectmedicalcost中国城镇COPD患者年人均直接医疗费用约11,700元[1]RMB11,700percapitaestimatesofdirectmedicalcostforCOPDpatientsinurbanareasofChina11,700COPD与营养不良(COPDwithmalnutrition)COPD患者的营养状况与其活动能力、生命质量、死亡率和预后都密切相关[1]欧美：BMI21kg/m2;亚洲：BMI18.5kg/m2TheExercisecapacity,qualityoflife,mortalityandprognosisissignificantlyrelatedtonutritionalstatusinCOPDpatients.营养不良COPDwithmalnutrition1.CeliiBR,etal.EurRespirJ,2004;23:932-46COPD营养不良的高发生率（Malnutrition）气流阻塞程度轻Vs重[1]Airflowlimitation:MildorSevere门诊患者Vs住院患者[2]Patients:OutpatientorHospitalization慢性支气管炎Vs阻塞性肺气肿[3]Disease:ChronicbronchitisorobstructiveemphysemaCOPDwithmalnutrition1.MohseninV,etal.EurRespirJSuppl.1989;7:663s-5s.2.HunterAM,etal.AmRevRespirDis.1981;124:376-81.3.OpenbrierDR,etal.Chest.1983Jan;83(1):17-22.COPD合并营养不良发生率25%的COPD门诊病人存在营养不良50%的COPD住院病人明显营养不良60%的COPD危重病人伴有营养不良COPD相关的营养支持膳食调查Dietaryinvestigation人体测量Anthropometricmeasures生化检查Biochemistryexaminations肌代谢Musclemetabolism免疫学检查Immunologicalexaminations多参数联合评价Assessmentwithmultipleparameters身体构成评估BodycompositionevaluationMethodsofEvaluationCOPD合并营养不良评价方法膳食调查Dietaryinvestigation分别计算习惯饮食与发病时的营养素摄入量人体测量Anthropometricmeasures体重、身高和BMIBodyweight，heightandBMIBMI：反映蛋白质-热量营养不良及肥胖症的一项指标IBW%90%→营养不良MethodsofEvaluation肱三头肌皮褶厚度（TSF）上臂围（AC）上臂肌围（AMC）上臂肌面积（AMA）MethodsofEvaluation©2005CharlesH.Halsted生化检查Biochemistryexaminations内脏蛋白：白蛋白（Alb）、前白蛋白（Palb）、转铁蛋白（TRF）等氮平衡：直接或间接测定尿素氮（BUN）血浆游离氨基酸谱：必需氨基酸（EAA），非必需氨基酸（NEAA）血浆游离脂肪酸谱：饱和脂肪酸（SFA），不饱和脂肪酸（NSFA）MethodsofEvaluation肌代谢Musclemetabolism24h尿肌酐测定(24h-UrineCr)：评估肌肉群和无脂群血清肌酐(SerumCr):反映骨骼肌群的指标尿3-甲基组氨酸（3-MH）：评价肌肉分解与合成代谢率免疫学检查Immunologicalexaminations细胞免疫cell-mediatedimmunity总淋巴细胞计数(TLC),T细胞亚群测定（CD3+,CD4+,CD4/CD8,Th1,Th2）皮肤迟发性超敏反应（SDH）体液免疫humoralimmunityIgG,IgA,IgE,IgM,IgDMethodsofEvaluation多参数联合评价Assessmentwithmultipleparameters预后营养指数：Alb,TSF,TRF,SDH主观全面营养评价(SGA)多参数营养指数：人体测量指标＋内脏蛋白身体构成评估Bodycompositionevaluation放射核素稀释法、总体钾法、中子活化分析、双光子吸收法、CT/MRI等MethodsofEvaluationCOPD营养不良的发生机制机体能量消耗增加胃肠道消化吸收功能障碍营养物质摄入减少机体分解代谢增加合成与消耗分解与代谢COPD相关的营养支持机体能量消耗增加Energyexpenditureincreased气道阻力增加Higherairwayresistance肺有效顺应性降低Declinedeffectivelungcompliance肺过度充气，膈肌收缩效率降低Over-aerated,poorefficacyofdiaphragmaticmusclecontraction呼吸耗能增加：甚至10倍于正常人kcal/dEnergyexpenditureincreasingduringrespiratoryactivitiesPathogenesis胃肠道消化吸收功能障碍Absorptivedysfunction长期缺氧、高碳酸血症Hypoxia&Hypercapnia心功能不全Cardiacinsufficiency胃肠道淤血Gastro-intestinalcongestion广谱抗生素的使用，导致菌群失调broad-spectrumantibioticsleadtodysbacteriaPathogenesis营养物质摄入减少Lessdietaryintake心肺功能衰竭Cardiopulmonaryfailure进食活动受限diettakinglimitation抗生素、茶碱等药物对胃粘膜的刺激AntibioticsandtheophyllineirritategastricmucosaPathogenesis机体分解代谢增加Catabolismaccelerated感染Infection细菌毒素Bacteriotoxin炎性介质Inflammatorymediators缺氧Hypoxia焦虑、恐惧Anxiety&Phobia大量排痰→氮丢失↑Sputumproduction→Nitrogenloss↑Pathogenesis营养不良对COPD的影响对呼吸肌和通气功能的损害对肺防御和免疫功能的损害对疾病预后的影响COPD相关的营养支持营养不良(malnutrition)气流阻塞程度加重肺功能下降Exacerbatedairflowlimitationleadstolungfunctiondecline呼吸肌肌力和耐力降低呼吸衰竭Reductioninrespiratorymusclestrengthandendurancecauserespiratoryfailure伴有免疫功能低下易致感染ImpairedimmunefunctioninducespulmonaryinfectionAdverseEffectsCOPD能量代谢的特点静息能量消耗（Restingenergyexpenditure,REE)COPD患者的REE较正常人高15-20％[1]COPD加重期热能摄入↓，REE↑；稳定期热量摄入↑，REE↓[2]COPD患者的REE/Wt显著上升[2]Energymetabolism1.ScholsAM,SoetersPB,MostertR,etal.AmRevRespirDis.1991;143:1248-522.罗勇，徐卫国，杨玲，等。中国临床康复.2003;7:2186-8REEis15%to20%abovenormalinpatientswithCOPD.CalorieintakedecreasedbutthelevelofREEelevatedinAECOPDpatients.REE/WtinCOPDpatientsincreases.食物特殊动力