麻痹性斜视

麻痹性斜视中山大学中山眼科中心林小铭概述•一条或多条眼外肌部分或完全麻痹所引起的眼球运动失调•注意区分肌肉限制性因素。•常合并有影响患者健康的其他疾患•诊断和处理时注意查找病因•正确诊断需要对眼外肌的解剖和作用有充分理解眼外肌的解剖和功能眼外肌的解剖和功能•内、外直肌：肌肉走行与视轴平行；收缩时内、外转作用眼外肌的解剖和功能•上直肌：肌肉走行向颞侧与视轴成230角，眼球向外转230时肌轴与视轴重合，此时上直肌的作用为单纯上转•即：外上转－－－－上直肌诊断眼位眼外肌的解剖和功能•下直肌：肌轴向外与视轴成230角，眼球向外运动230时，肌轴与视轴重合，此时下直肌作用为单纯下转•即：外下转－－－－下直肌诊断眼位眼外肌的解剖和功能•上斜肌：肌腱走行与视轴成510角，肌腱附着于眼球旋转中心后，眼球内转时肌腱轴与视轴重合，肌肉作用为单纯下转•即：内下转－－－上斜肌诊断眼位眼外肌的解剖和功能•下斜肌：肌轴与视轴成510角，肌肉附着于眼球旋转中心后，眼球内转时，肌肉作用为单纯上转•即：内上转－－－下斜肌诊断眼位诊断眼位诊断眼位和配偶肌眼球运动的神经支配定律•Sherrington定律：一眼的眼外肌收缩同时伴随其直接拮抗肌的松弛。•Hering定律：双眼的运动是相等和对称的；中枢神经系统的使眼球运动的神经冲动是同时和等量的到达双眼，神经冲动的大小由注视眼决定。即：一对配偶肌接受的神经冲动是等量的。眼外肌的神经支配•上直肌－－－动眼神经上支•内直肌－－－动眼神经下支•下斜肌－－－动眼神经下支•下直肌－－－动眼神经下支•双眼部分眼外肌麻痹注意动眼神经核性病变•外直肌－－－外展神经•上斜肌－－－滑车神经眼外肌的作用歪头试验的原理和意义•用于鉴别上斜肌麻痹和对侧眼的上直肌麻痹歪头试验原理和意义•右眼上斜肌麻痹，右侧歪头眼球上转，歪头试验阳性麻痹性斜视的临床特点•发病突然，病情动态变化•急性发生的麻痹性斜视，患者常因复视就诊，起病时间确切。•起病初期麻痹肌作用方向斜视度最大•直接拮抗肌挛缩，比麻痹肌的不足表现更明显，在其作用方向的斜视度可能更大。•向共同性斜视变化，时间久难以鉴别。麻痹性斜视的临床特点•第一斜视角：健眼注视，患眼的斜视度•第二斜视角：患眼注视，健眼的斜视角•第二斜视角第一斜视角•麻痹肌作用方向时斜视度最大•麻痹性斜视的重要特点麻痹性斜视的临床特点•复视和代偿头位•急性发生的麻痹性斜视有复视•先天性和长期的麻痹性斜视可无复视•代偿头位：维持双眼单视或避免复视•偏向麻痹肌的作用方向•脸转向麻痹肌作用方向－－－代偿水平斜视•下颌上抬或内收－－－代偿垂直斜视•头偏左、右肩－－－代偿旋转麻痹性斜视的临床特点•眼球运动障碍•单眼和双眼运动检查运动不足的麻痹肌•明显肌肉麻痹时单眼运动即可检查出受累肌肉•不全麻痹时，双眼运动观察对比配偶肌的运动情况•直接拮抗肌挛缩，其配偶肌可表现为不足，注意鉴别左眼上斜肌麻痹，下斜肌明显亢进麻痹性斜视的临床特点麻痹性斜视与共同性斜视鉴别麻痹性共同性发病突然缓慢眼球运动向麻痹肌运动方向受限无受限斜视角第二斜视角第一斜视角两个斜视角相等复视有无代偿头位有无颈肌性斜颈与眼性斜颈的鉴别颈肌性斜颈眼性斜颈年龄出生6月内发生很少在18月内发生颈肌胸锁乳突肌僵硬无视力正常复视遮盖不影响遮盖麻痹眼后头位正常麻痹性斜视的诊断•有复视的患者可行红玻璃试验•红玻璃置于右眼，检查者置灯于1m处•1.复像为水平或垂直•2.最大分离像的方向－－－此一对配偶肌为可能受累的肌肉•3.明确周边像－－－－确定患眼•需要患者合作，对复杂斜视难以分析•垂直复像•右下方复像分离大•周边像为右眼•右眼下直肌麻痹双马氏杆检查•双眼前分别置红和白色双马氏杆片，左眼前置一底向下三棱镜以使双眼线条垂直分离，调整马氏杆至双眼所见线条平行麻痹性斜视的诊断•同视机九方位检查•适用于有复视的斜视患者•双眼分别注视时各诊断眼位的斜视度测定•1确定何眼注视时斜视度更大：注视时斜视度大的眼为患眼（第二斜视角大于第一斜视角）•2各位置斜视度相差3～50有意义•3确定斜视度最大的方向：该诊断眼位为麻痹肌的诊断眼位（麻痹肌作用方向斜视度最大）麻痹性斜视的诊断左眼注视右眼注视•诊断：左眼外直肌麻痹不能合像+200+220+220+80麻痹性斜视的诊断•左眼注视右眼注视•诊断：右眼外直肌麻痹,右眼上斜肌麻痹+20,R/L10Ex40+130R/L20Ex20+40,R/L20Ex20+70R/L60＋140R/L60Ex3+20R/L180+130R/L170Ex20－10不能合像00R/L260不能合像不能合像－10R/L27不能合像麻痹性斜视的诊断左眼注视右眼注视•诊断：左眼上斜肌麻痹－1.50,L/R1.50Ex20－10L/R.50Ex50－40,L/R80Ex50－6R/L.130Ex50－20L/R140Ex20－00L/R130Ex70－2.50L/R150Ex70－10L/R3.50Ex20－20L/R30Ex20－10L/R40Ex10－2.50L/R6.5Ex8－30L/R40Ex40－20L/R7Ex50－20L/R120Ex50麻痹性斜视的诊断左眼注视右眼注视•诊断左眼下斜肌麻痹左眼内直肌麻痹－10,R/L190In30－100R/L210Ex5000R/L160－50R/L190Ex30－110R/L190Ex20+20R/L160Ex30－110R/L170Ex80－10R/L150Ex30－90R/L15.50Ex60－20R/L100Ex60－30R/L13Ex8－90R/L160Ex60－30R/L12Ex70－80R/L11Ex70麻痹性斜视的诊断左眼注视右眼注视•诊断右眼上直肌不全麻痹－1.50,L/R4.50Ex20－4.50L/R60Ex70－10,L/R3.50Ex50－6R/L.50Ex10－2.50L/R50Ex50－20L/R10Ex30－2.50L/R2.50Ex20－10L/R60Ex20－20L/R130Ex70－00L/R40Ex10－10L/R6.5－30L/R70Ex40－00L/R1Ex1－30L/R30Ex20麻痹性斜视的诊断左眼注视右眼注视•诊断右眼下直肌不全麻痹－80,R/L40－70R/L30－80,R/L6.50－80R/L70－8.50R/L60－100R/L80－100R/L100－8.50R/L50－80R/L40－80R/L6.50－100R/L70－110R/L100－90R/L80－100R/L110麻痹性斜视的诊断左眼注视右眼注视•诊断双眼上斜肌麻痹－10,R/L10Ex170－20L/R2.50Ex19＋10,R/L20Ex1700L/R1.50Ex170+10L/R30Ex170+20R/L30Ex270+30L/R40Ex270－10R/L30Ex150－20Ex190+10R/L10Ex90+10R/L1.5Ex19+10L/R10Ex200+60R/L5Ex280+50L/R3.50Ex280麻痹性斜视的诊断•牵拉试验：鉴别肌肉麻痹性斜视和限制性斜视－－－－有重要意义•注意眼型重症肌无力•有晨轻暮重现象•复视不稳定•可合并其他表现•药物试验滑车神经麻痹（上斜肌麻痹）•较多见：滑车神经易受外伤、炎症、血管性疾病影响•先天性者：斜颈，颜面发育不对称；麻痹眼注视时健眼下斜，健眼注视时麻痹眼上斜，歪头实验阳性•注意双侧上斜肌麻痹•后天性者：复视或视混淆，视物旋转；垂直斜视不明显，上斜肌功能不足，歪头试验阳性上斜肌麻痹(伴代偿头位）双眼上斜肌麻痹左眼上斜肌麻痹术后外展神经麻痹•多见•儿童与病毒感染有关，外伤、肿瘤引起多见，先天性者与神经肌肉发育不良有关•成人患者与缺血和血管性病变关系密切•注意鼻咽癌等肿瘤•内斜视，水平复视•患眼外转不能或不足麻痹性内斜视术后动眼神经麻痹•动眼神经入眶时分为上下支，上支支配上直肌、提上睑肌•下支支配内直肌、下直肌、下斜肌•完全性动眼神经麻痹表现为外下斜，眼球运动只有外转正常，内转不能过中线•眼内肌功能受累，瞳孔扩大，对光反应消失，调节麻痹•不全麻痹时支配的肌肉可有部分功能•单条动眼神经支配的肌肉麻痹少见，注意是否有其他肌肉麻痹，注意中枢神经系统病变，注意重症肌无力的鉴别动眼神经麻痹•眼球呈外下斜位上睑下垂左眼动眼神经麻痹术后右眼下直肌麻痹左眼下斜肌麻痹术后双上转肌麻痹•上直肌与下斜肌麻痹•多为单侧•多由于先天性肌肉缺如或麻痹所致•先天性者可能是上直肌长期麻痹所致•麻痹眼下斜或伴假性上睑下垂•麻痹眼在各方向均不能上转•部分病例有下颌上抬的代偿头位左眼双上转肌麻痹术后麻痹性斜视的治疗•首先为病因治疗•查找全身和局部可能引起麻痹性斜视的疾患•神经营养、活血、抗炎治疗•眼外肌功能训练•三棱镜等光学疗法•肉毒杆菌毒素局部注射：缓解症状、减轻肌肉挛缩麻痹性斜视的治疗•病情稳定、经过足够的临床观察（6～9月）后可手术治疗•手术指征：•明确的斜角•注视野内有复视•代偿头位•注意获得正前方和下方注视时的正位麻痹性斜视的治疗•拮抗肌亢进明显时以减弱拮抗肌为主•上斜肌麻痹伴下斜肌亢进时多减弱下斜肌•加强麻痹肌的作用有限•肌移植或肌转位术•部分手术效果不肯定，需分次手术•手术时注意获得较好的双眼眼球运动协调麻痹性斜视麻痹性斜视分类：•先天性婴幼儿性麻痹性斜视•后天性麻痹性斜视先天性婴幼儿性麻痹性斜视：•病因：先天发育异常、产伤、生后疾病；•表现：较少发生弱视、代偿头位、续发共同性斜视；•治疗：弱视及早治疗，挽救视力；斜视或头位明显，手术矫正；视力正常及头位不明显者观察。后天性麻痹性斜视：•神经原性：颅内、海绵窦、眶内•肌原性•组织牵制性颅内神经原性麻痹性斜视：•核上病变•核性病变•脑干病变•神经根病变•神经干病变中枢性眼肌麻痹与周围性眼肌麻痹的鉴别：中枢性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹病变部位眼肌麻痹眼位偏斜患病眼别肌肉功能其它脑皮质、锥体、中桥脑；两眼一组生理功能肌肉如同向或异向运动障碍；视轴平行，无偏斜，异向运动障碍则右眼位偏斜；无复视（异向有）；双侧性；自主运动障碍反射正常可伴有神经系统症状运动神经核、神经干、肌肉单一肌肉或同一神经支配的肌肉运动障碍；有眼位偏斜，斜度因注视方向而变；有复视；单侧或双侧性自主运动及反射均障碍；极少伴有其它神经症状；斜视复像玄律内直肌内转外直肌外转上直肌内转上转下直肌内转下转上斜肌外转下转内旋下斜肌外转上转外旋眼外肌运动表说右上直肌麻痹（右上诊断格）左上直肌麻痹（左上诊断格）右下直肌麻痹（右下诊断格）左下直肌麻痹（左下诊断格）右内直肌麻痹（左外诊断格）左内直肌麻痹（右外诊断格）右外直肌麻痹（右外诊断格）左外直肌麻痹（左外诊断格）右上斜直肌麻痹（左下诊断格）左上斜直肌麻痹（右下诊断格）右下斜直肌麻痹（左上诊断格）左下斜直肌麻痹（右上诊断格）两内直肌麻痹综合复像两外直肌麻痹综合复像两上直肌麻痹综合复像两下斜肌麻痹综合复像左上直肌（垂平交）右下斜肌（垂平同）右上直肌（垂平交）左下斜肌（垂平同）左外直肌（平、同）右内直肌（平、交）右外直肌（平、同）左内直肌（平、交）左下直肌（垂平交）右上斜肌（垂平同）右下直肌（垂平交）左上斜肌（垂平同）陆格诊断图关于麻痹性斜视和代偿头位了解：斜视的分类•斜视的分类一、隐斜视二、共同性斜视1．眼球运动无障碍。2．在任何注视方向上斜视角无变化。3．左、右眼分别注视时的斜视角相等或相差5°，但应注意，旁中心注视者在双眼分别注视时的斜视角不相等4．向上、下方注视时的斜视角相差10△。三、非共同性斜视（一）麻痹性斜视特征：（1）眼球运动有障碍；（2）第二斜视角大于第一斜视角；（3）在麻痹肌作用方向斜视角加大；（4）可能伴有代偿头位；了解：斜视的分类（二）特殊类型斜视1．分离性垂直偏斜（DVD）当一眼注视时，另一眼上斜，同时伴有外旋和外转，斜视角不固定，注视时或去除遮盖后该眼缓慢下转，多为双眼发病，程度不等，亦可一眼为隐性。2．Duane眼球后退综合征3．固定性斜视4．眼外肌纤维5．Brown上斜肌鞘综合征6．A－V征水平位的偏斜程度