手术-中枢神经恶性胶质瘤诊疗共识

《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识》手术摘要1.恶性胶质瘤首选治疗策略：手术切除。2.基本原则：最大范围安全切除肿瘤（maximalsafetumorresection）。即在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围手术切除肿瘤病灶。3.不能实施最大范围安全切除肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断。强烈推荐推荐基于恶性胶质瘤的生物学特性，依据组织学边界，治愈性切除肿瘤目前仍无法实现。临床手术切除范围系依据肿瘤的影像学边界。手术目的1.全切除肿瘤；2.降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件；3.明确组织病理学诊断；4.化疗药物筛选；5.降低颅内压；6.缓解神经功能障碍手术预后相关因素1.肿瘤级别；2.年龄（≤65岁vs.65岁）；3.术前神经功能状况（KPS≥70vs.70）；4.肿瘤切除程度（全切除vs.非全切除）；5.病灶部位和数量；6.原发或复发。额叶胶质瘤的预后优于颞叶和顶叶(Simpson1993)，脑叶胶质瘤的预后优于深部(Rostomily1994)。病灶的部位和数量影响到肿瘤的可切除范围。手术策略•最大范围安全切除肿瘤•局限于脑叶的原发性高级别（WHOIII~IV）•局限于脑叶的低级别（WHOII）强烈推荐手术策略——最大范围安全切除肿瘤•以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤切除•显微神经外科技术•以脑沟、脑回为边界•沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除•明确组织病理学诊断推荐推荐手术策略——肿瘤部分切除术•肿瘤部分切除术1.优势半球弥漫浸润性生长2.病灶侵及双侧半球3.老年患者（65岁）4.术前神经功能状况较差（KPS70）5.脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤6.脑胶质瘤病推荐手术策略——活检•肿瘤部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。•活检主要适用于：•邻近功能区皮质•位置深在•无法手术切除•活检主要包括：•立体定向（或导航下）活检•开颅手术活检•立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶。•而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶。推荐手术目标•尽可能缩小肿瘤体积•降低肿瘤细胞负荷•明确组织病理学性质后•为实施个体化、规范化辅助放化疗创造有利条件术后切除程度评估•手术后早期（72小时）复查MRI•以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围•高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”•低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FAIR序列影像•在不具备复查MRI条件的单位，于术后早期（＜72小时）复查CT强烈推荐推荐手术辅助新技术•IGS新技术有助于最大范围安全切除肿瘤•常规神经导航•功能神经导航（functionalneuronavigation）•术中神经电生理监测技术•皮层功能定位•皮层下刺激神经传导束定位•术中MRI实时影像（intraoperativeimaging）神经导航推荐手术辅助新技术•荧光引导显微手术•术中B超影像实时定位可推荐支持推荐意见的证据肿瘤全切除与术后生存密切相关研究者患者数治疗方法研究结果证据分级AmmiratiM等[1]21例GBM，10例AA19例患者接受全切，12例患者次全切全切组的中位生存期为90周；次全切组的中位生存期为43周（p＜0.001）II级证据AlbertFK等[2]60例高级别恶性胶质瘤手术切除后，给予增强CT和MRI随访肿瘤残留患者的死亡风险是无肿瘤残留患者的6.595倍II级证据SimpsonJR等[3]655例GBM17%患者接受活检，64%患者接受次全切，19%患者接受全切全切组的中位生存期为11.3个月，次全切组的中位生存期为10.4个月，均显著优于活检组（6.6个月）III级证据LacroixM等[4]416例GBM接受手术切除切除≥98%患者的中位生存期为13个月，切除＜98%患者的中位生存期为8.8个月（p＜0.001）III级证据1.AmmiratiM,etal.Neurosurgery1987;21(2):201-6.2.AlbertFK,etal.Neurosurgery1994;34:45-60.3.SimpsonJR,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys1993;26:239-44.4.LacroixM,etal.JNeurosurg2001;95(2):190-8.相关研究概述:•接受全切除术患者的生存显著优于接受次全切或活检术患者[1]•在GBM术后患者中，有肿瘤残余的病例死亡风险是无肿瘤残余病例的6.595倍[2]•在GBM患者中，部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势[3]肿瘤全切除与术后生存密切相关1.AmmiratiM,etal.Neurosurgery1987;21(2):201-6.2.AlbertFK,etal.Neurosurgery1994;34:45-60.3.SimpsonJR,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys1993;26:239-44.最大范围安全切除1.BergerMS,atal.StereotactFunctNeurosurg1992,58(1-4):153-161.2.ClausEB,etal.Cancer2005;103:1227-33.•目前倾向于认为最大范围安全切除肿瘤有助于延长低级别恶性胶质瘤的复发间期（II级证据）[1]•低级别恶性胶质瘤（WHOII级）部分切除与全切除相比，病例复发风险是1.4倍，死亡风险是4.9倍（II级证据）[2]•但肿瘤全切除与手术生存时间的相关性研究还未获得I级证据•活检的诊断准确率高于影像学诊断，但是受肿瘤的异质性、靶区选择等因素影响仍存在误诊率•一项回顾性分析研究显示:与开颅手术相比较，立体定向活检的术后并发症较低（12.3%vs.3.7%），但误诊率高达49%（III级证据）[1]•立体定向活检的相关致残因素为基底节损伤、丘脑损伤、糖尿病及手术当天的高血糖症；致残率为3.5％，致死率为0.7％（III级证据）[2]活检1.JacksonRJ,etal.NeuroOncol2001;3(3):193-200.2.HallWA,etal.Cancer1998;82(9):1749-55.开颅手术切除与立体定向活检的比较VuorinenV,etal.ActaNeurochir(Wien)2003;145(1):5-10.一项随机对照试验显示:与立体定向活检相比，开颅手术切除可显著延长生存，但二者的恶化进展时间无显著差异（II级证据）总生存期（天）总生存率（%）立体定向活检(n=10)开颅手术切除(n=13)中位生存期;85天中位生存期:171天总生存曲线P=0.035恶化进展时间（天）无恶化进展生存率（%）中位恶化进展时间：72天中位恶化进展时间:105天无恶化进展生存曲线立体定向活检(n=10)开颅手术切除(n=13)P=0.057术后辅助放化疗有助于延长患者生存一项包含12个随机对照试验的Meta分析显示：术后辅助放化疗可使患者的死亡风险降低15%，1年生存率增加6%，中位生存期延长2个月（I级证据）StewartLA.Lancet2002;359:1011-8.放疗+化疗（n=1698）放疗（n=1306）总生存期（月）总生存率(%)总生存曲线P＜0.0001HR=0.85(95%CI:0.78-0.92)术后肿瘤复发•术区周边环形强化主要与以下因素有关（II级证据）：局部血脑屏障破坏肉芽组织增生血管自身调节功能紊乱引起的过度灌注•手术后72小时内复查MRI可以减少以上因素干扰，降低假阳性率（II级证据）•约80%的肿瘤复发灶源自于术后早期MRI检查发现的肿瘤残余部位（II级证据）AlbertFK,etal.Neurosurgery1994;34(1):45-60.•神经导航有助于提高胶质瘤的手术全切除率（多个一致性III级证据）[1]•功能神经导航适用于运动区、皮质语言区和视觉区胶质瘤手术神经导航DuG,etal.ChinMedJ(Engl)2003;116(10):1484-7.神经导航WuJS,etal.Neurosurgery2007;61(5):935-48;discussion948-9.一项前瞻性随机对照试验显示：功能神经导航可延长运动区恶性脑胶质瘤患者生存，并使术后死亡风险降低43.0%（II级证据）总生存期（月）总生存率(%)总生存曲线手术(n=40)功能神经导航+手术(n=41)中位总生存期:14.0个月中位总生存期:21.2个月P=0.048术中神经电生理监测技术•术中神经电生理监测技术是胶质瘤术中脑功能皮层和皮层下神经传导束定位的标准技术（II级证据）[1]•已有研究采用术中神经电生理监测技术分别证实BOLD和DTI用于脑功能皮层和皮层下传导通路的可靠性（多个一致性III级证据）[2-4]1.KelesGE,etal.JNeurosurg2004;100(3):369-375.2.FandinoJ,etal.JNeurosurg1999;91(2):238-250.3.BermanJI,etal.JNeurosurg2007;107(3):488-494.4.BelloL,etal.Neuroimage2008;39(1):369-382.术中MRI实时影像导航技术术中MRI实时影像导航技术•最新的术中MRI实时影像导航技术可以提高脑胶质瘤手术全切除率，改善临床预后•其有效性也已获得多个一致性II级证据和III级证据的支持[1-5]1.ClausEB,etal.Cancer2005;103:1227-33.2.BlackPM,etal.Neurosurgery1999;45(3):423-431;discussion431-423.3.NimskyC,etal.NeurolRes2006;28(5):482-487.4.MuragakiY,etal.ActaNeurochirSuppl2006;98:67-75.5.SenftC,etal.Neurosurgery2008;63(4Suppl2):257-266.