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第21章：儿科学大苗老师5月23日第54讲：第1节：绪论年龄分期和各期特点一、胎儿期孩子在妈妈肚子里的这段时期，受孕最初8周的孕体称为胚胎（还没有成形），8周后到出生前为胎儿，胎儿期是没有肺循环的。二、围生期（围产期）怀孕7个月到出生后7天这段时间为围生期。这个时间小儿开始接触外界，所以这个时间，小儿的发病率，死亡率是最高的。三、新生儿期自胎儿娩出脐带结扎至生后28天的时期。这段时间当爸的很辛苦。。。这段时间小儿的发病率，死亡率也很高，仅次于围生期。（新生儿死亡率最高的，有围生期首选，没有就选新生儿期。）四、婴儿期从出生到1周岁之前为婴儿期，（要妈妈抱着的这段时期）这个时期是小儿生长发育第一次高峰。五、幼儿期自1岁至满3岁之前为幼儿期，快上幼儿园了，会跑会跳，这个时候容易发生意外。五、学龄前期自3周岁至6～7岁入小学前为学龄前期，在幼儿园这段时期，此期重要特点为智力发育非常快。六、学龄期自入小学始（6～7）至青春期前为学龄期，在小学这段时期七、青春期青春期：女童12-18岁，男童14-20岁这是体格发育的第二个高峰。这个时期形成第二性征。第2节：生长发育小儿生长发育的规律一、生长发育是连续的，有阶段性的过程二、各系统器官生长发育不平衡1..神经系统发育--先快后慢2.生殖系统发育较晚——先慢后快3.体格发育--快慢快三、生长发育的一般规律生长发育遵循一定的规律，为由上到下（小儿出生后先哭，哭是上面）、由近到远（先胳膊动）、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。体格生长一、体格生长的常用指标体格生长是小儿生长发育的一个重要方面，常用的形态指标有体重、身高（长）、头围、胸围等1.体重是反映儿童与近期营养状况的指标。反映远期营养状况的指标是身高。生理性体重下降：体重下降不超过9%，其它状况良好。无需处理。如果体重下降超过10%或体重下降超过10天未恢复（双10），那就要处理了。出生时体重3kg三个月体重6kg1岁时体重9kg2岁时体重12kg3、6、9、12四个阶段每次增加3新生儿出生后前3个月每月增长700~800g4~6个月每月增长500~600g6~12个月每月增长300~400g公式：6月龄婴儿体重（kg）＝出生体重+月龄×0.77～12个月龄婴儿体重（kg）＝6+月龄×0.251岁～12岁体重（kg）＝年龄×2+8这里记住，不管身高、体重、头围都是：生后前三个月=后九个月如：出生时体重为3kg，到3个月为6kg，长了3kg，到1岁为9kg，也长了3kg2.身高（长）3岁以前仰卧测量为身长，3岁后站立测量为身高出生时身长为50cm1岁时身长为75cm2岁时身长为87cm（50、75、87一定要记住）2~12岁身高公式：年龄×7+753.头围经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。出生时头围34cm1岁时头围46cm2岁时头围48cm5岁时头围50cm记有3个50（出生时身长505岁头围50出生时脐带50）四个阶段除了第一个阶段增加了12cm外都是增加2cm4.胸围小儿出生时头比胸大，胸围比头围小1~2cm为32cm1岁时胸围=头围为46cm公式：2～12岁胸围=头围+年龄-1cm二、骨骼发育（一）颅骨的发育1.前囟：呈菱形，出生时为1~2cm。1岁~1岁半闭合。关闭早见于头小，过晚见于佝偻、甲状腺功能低下，前囟饱满见于颅内压增高，前囟凹陷见于脱水。2.后囟：呈三角形，出生后6～8周闭合。（二）脊柱的发育正常人有颈、胸、腰、骶四个生理弯曲（三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走）3个月能抬头时出现颈椎生理弯曲（第一个生理弯曲）6个月后能坐，出现胸椎生理弯曲（第二个生理弯曲）1岁左右开始行走，出现腰椎生理弯曲（第三个生理弯曲）（三）骨化中心用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄。10岁出齐共10个，2～9岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数+1（注意在有身高体重的情况下不能用这个来推算年龄）三、牙齿的发育乳牙共有20个，正常乳牙2岁到2岁半出齐。恒牙共有28个（不包括4个智齿），恒牙骨化从新生儿开始，6岁开始萌出，12岁出齐。运动和语言发育一、运动发育运动功能发育的一般规律是：由上到下、由近到远、由不协调到协调，由粗到精细、准确、灵巧。（跟生长发育一样）三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走1.抬头3个月2.翻身4个月3.坐6个月能坐一会，还不稳，7个月就能坐稳了。4.滚7个月5.爬8个月6.走1岁7.跳2岁二、语言的发育1.出生时会哭2个月能发出喉音3~4个月咿呀发音5~6个月发单音7~8个月能无意识的发出复音2岁能简单的表达自己的需要（能说出词组）3岁能说出简短的小句子第3节：儿童保健计划免疫与预防接种婴儿必须在1岁内完成卡介苗，脊髓灰质炎三价混合疫苗，百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂（简称百白破三联针），麻疹减毒疫苗和乙型肝炎疫苗等五种疫苗接种的基础免疫（简称五苗防七病）。这个记不住的话，老师有口决呢，非常好记：出生乙肝卡介苗2月脊灰炎症好345月百白破8月麻疹岁乙脑刚出生卡介苗，乙肝疫苗（第1次）1个月乙肝疫苗（第2次）出生乙肝卡介苗2个月脊髓灰质炎糖丸（第1次）2月脊灰炎症好3个月脊髓灰质炎糖丸（第2次）百白破（第1次）345月百白破4个月脊髓灰质炎糖丸（第3次）百白破（第2次）5个月百白破（第3次）6个月乙肝疫苗（第3次）8个月麻疹疫苗8月麻疹1.5-2岁百白破（复种）2岁乙脑疫苗岁乙脑3岁乙脑疫苗（复种）4岁脊髓灰质炎糖丸（复种）6-7岁麻疹疫苗（复种），百白破（复种）乙脑疫苗*（复种）第4节：营养和营养障碍疾病一、小儿营养基础一、能量能量主要来源于糖类、脂类和蛋白质三大产能营养素，每克供能量分别为4kcal，9kcal，4kcal。1kcal=4.184KJ1岁以内婴儿总能量约需1l0kcal/（kg·d）每长3岁所需的能量减少10kcal。1.基础代谢所需1岁以内婴儿基础代谢所需能量占总能量的50%，为55kcal/（kg.d）2.食物热力作用在消化和吸收食物时所需要的能量，其中消化和吸收蛋白质所需要的能量最多。3.活动所需4.排泄丢失5.生长发育所需这是小儿所独有的，成人没有。每增加1g体重需能量5kcal。二、营养物质和水的需要1.大三营养物质蛋白质、脂类和糖类之间的比例为15%、35%、50%（3个5）2.水：年龄越小，需水量越大，混合膳食约100kcal产生水12ml，婴儿期平均需要量为150ml／（kg.d），以后按每3岁减少25ml／（kg.d）推算，12岁后及成人约为50ml／（kg.d）3.维生素与矿物质这两个不能提供能量。维生素分为脂溶性和水溶性的，记住水溶性的为维生素B和C，其它都是脂溶性的，如维生素A、D、E、K。二、婴儿喂养一、母乳喂养母乳是婴儿（尤其是6个月以下的婴儿）最适宜的食物优点：1.营养丰富，易吸收。（1）蛋白质总量虽较少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃内形成凝块小，易被消化吸收（2）含不饱和脂肪酸的脂肪较多牛乳里饱和脂肪酸多（3）乳糖量多，可促进肠道乳酸杆菌生长牛乳里甲型乳糖多，引生成大肠杆菌（4）矿物质含量虽与牛乳相同，但其吸收率却高于牛乳5倍，但是人乳里维生素K和D较少，所以小儿出生后都打一针VK来预防。2.初乳：一般指产后4天内的乳汁，对新生儿生长发育和抗感染十分重要3.断奶一般于1岁左右可完全断奶，最长不超过2岁。二、人工喂养1.牛奶制品（1）全脂奶粉按重量1：8或按重量1：4加开水调成，其成分和鲜奶差不多。（2）其它的还有蒸发乳、酸奶、婴儿配方奶粉（3）甜炼乳、麦乳精由于含糖量太高不宜作为婴儿主食2.奶量计算法婴儿每日需能量110kcal/kg全牛奶摄入量估计每日婴儿所需的牛奶总量=体重×110如5kg的婴儿每日所需的牛奶总量为5×110=550ml婴儿每日需水分l50ml/kg。额外的补充水分量：如5kg的婴儿每日所需水的总量为5×150=750ml先前喝了550ml的牛奶，也算水分，但还差200ml，所以需要额外的补充200ml的水分。所以额外的补充水分的公式就为：体重×150-体重×110婴儿配方奶粉的摄入量估计：1g的配方奶粉供能约为5kcal1ml的配方奶供能约为1kcal如5kg的婴儿所需的配方奶就是婴儿所需能量数都是550三、过度期食物添加月龄添加辅食1～3个月汁状食物：菜汤、水果汁4～6个月泥状食物：米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥7～9个月末状食物：粥、烂面、碎菜、蛋、鱼、肝泥，肉朱、饼干10～12个月碎状食物：粥、软饭、烂面条、豆制品、碎菜、碎肉等总结成一句话：支离破碎（汁泥破碎）三、维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病-----体内维生素D缺乏-------钙磷代谢紊乱。（一）病因1.维生素D摄入不足：母乳中含有的维生素D较少2.日光照射不足（题干里出如现在冬季，就说明这个问题）3.维生素D的需要量增加4.食物中钙、磷含量过低或比例不当5.疾病和药物的影响（二）临床表现临床上分：初期、激期、恢复期和后遗症期，初期和激期-----活动期。1.初期（早期）：主要表现---神经兴奋性增高：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗（与季节无关）出现枕秃（烦躁及头部多汗致婴儿常摇头擦枕）2.活动期（激期）：骨骼改变。1岁以前出现：（1）颅骨软化：最典型，出现最早，3-6个月婴儿----激期（2）方颅：骨样组织增生所致，7-8个月以上（3）手、足镯：方颅之后，6个月以上的小儿1岁以后出现：（4）前囟增大及闭合延迟正常前囟闭合1-1.5岁（5）出牙延迟（6）胸廓畸形：l岁左右小儿，表现：肋骨串珠、肋膈沟（赫氏沟）、鸡胸或漏斗胸。（7）下肢畸形：l岁左右站立行走后小儿，如“o”形腿或“X”形腿（8）血生化和X线表现：血清钙↓，血磷↓，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶↑。X线表现：干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。---激期3.恢复期4.后遗症期（三）诊断和鉴别诊断血清25-（0H）D3（正常l0～80ug／L）和1,25-（OH）2D3（正常0.03～0.06ug／L）水平在佝偻病初期就已明显降低，----可靠的早期诊断指标。（四）治疗和预防1.预防：（1）胎儿期：多晒太阳、多吃富含维生素D及钙、磷的食物（2）新生儿期：足月儿生2周后--维生素D400IU/日（预防），一直到2岁；早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周---补充维生素D800IU/日（治疗），3个月后改预防量。2.治疗：维生素D制剂口服法：每日给维生素D0.2～0.4万IU，连服2～4周后改为预防量。有并发症---肌注，维生素D320~30万IU，一般1次即可。四、维生素D缺乏性手足搐搦症本病是因VitD缺乏致血钙离子降低所致，表现：全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛（三大临床表现）等。（一）病因和发病机制本病是因维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起的。引起血清钙离子浓度降低的原因如下：1.甲状旁腺反应迟钝：主要因素。甲状旁腺的作用-----调节钙磷代谢（升钙降磷）。2.PH值：PH值高----钙离子降低。酸中毒时，血钙虽低，但离子钙不低，但酸中毒补纠正后，离子钙就会降低，引起抽搐。（二）临床表现1、典型发作：血清钙低于1.75mmol/l时出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦1）.惊厥：儿科----惊厥：①高热惊厥，②手足搐搦症：无热惊厥2）.手足搐搦：多见于6个月以上的婴幼儿3）.喉痉挛：严重时可发生窒息，甚至死亡。2、隐匿型：血清钙多在1.75mmol/l-1.88mmol/l1）.面神经征（Chvosteksigh）2）.腓反射3）.陶瑟征（Trousseau征）记忆：陶腓面（三）诊断和鉴别诊断临床出现反复发作的无热惊厥、手足搐搦或喉痉挛，无其他神经系统体征；血清钙低于1.75～1.88mmol／L（7～7.5mg／dl），或离子钙低于1.0mmol／L（4mg/d1）（四）治疗应立即控制惊厥解除喉痉挛，补充钙剂，惊厥反复发作的每日可重复使用钙剂2-3次，直至惊厥停止。五、蛋白质-热能营养不