椎管内麻醉-椎管内解剖

哈医大二院麻醉科薄玉龙Chapter10IntraspinalAnesthesia（椎管内麻醉）概念椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙椎管内麻醉分类：蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法简称脊麻硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉椎管内解剖四个生理弯曲脊椎的结构脊椎的结构韧带韧带韧带韧带脊髓与脊神经脊髓与脊神经脊髓与脊神经脊髓节段与棘突尖的对应关系脊髓节段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12脊髓被膜及椎管内腔隙第一节蛛网膜下隙阻滞subarachnoidspaceblock（一）局麻药液：脑脊液比重为1.003~1.0091、轻比重：用较大量（6~16ml）注射用水稀释局麻药阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用2、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定→很少采用3、重比重：加适当量葡萄糖（5%~10%）→ρ1.020效果确切，范围易于调整，最为常用一、概述（二）分类1、高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4者2、中位脊麻：感觉阻滞平面在T5~T9者3、低位脊麻：感觉阻滞平面在T10以下者4、鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部者5、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢一、概述（一）脑脊液的生理1、脑脊液量：成人120~150ml60~70ml-脑室35~40ml-颅蛛网膜下隙25~35ml-脊蛛网膜下隙2、脑脊液性质：（1）透明澄清，pH=7.4，比重1.003~1.009（2）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞（3）葡萄糖2.5~4.5mmol/L、蛋白质0.10~0.25g/L二、阻滞机制及对生理的影响（一）脑脊液的生理3、脑脊液压力（1）体位：平卧≤100mmH2O侧卧-70~170mmH2O坐位-200~300mmH2O（2）随静脉压上升而增高（3）老年人及脱水病人则降低（4）血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染或化学物质刺激时升高二、阻滞机制及对生理的影响（二）蛛网膜下隙阻滞的作用1、直接作用（1）作用部位：脊神经前根、后根、脊髓脊神经：局麻药浓度-后根前根后根神经节交感、感觉Nf无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞运动Nf有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞脊髓：后柱、侧柱前柱、灰质后角灰质前角途径：①脑脊液-软膜-脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓②沿Virchow-Robin间隙穿过软膜达脊髓深部二、阻滞机制及对生理的影响（2）阻滞顺序：自主Nf→感觉Nf→运动Nf、本体感觉f消退顺序与阻滞顺序则相反阻滞Nf顺序：血管舒缩→寒冷刺激→温感→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉→运动麻痹→压力感→本体感（3）阻滞平面：交感N阻滞平面比感觉消失平面高2~4N节段运动N阻滞平面比感觉消失平面低1~4N节段（4）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度二、阻滞机制及对生理的影响2．间接作用（全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响（1）循环系统①BP：脊麻→交感N节前f阻滞→小A、V扩张→回心血量↓→CO↓→BP↓感觉阻滞平面愈高，发生率、幅度愈高②周围循环变化：交感N阻滞→小A扩张→周围血管阻力↓③HR：中、低位脊麻→V压↓→右房压↓→V心脏反射→HR↓高位脊麻→心加速神经麻痹→心动过缓④CO：脊麻→HR缓慢、SV↓→CO↓二、阻滞机制及对生理的影响⑤心脏功能：脊麻→周围血管扩张→左室后负荷↓→心脏作功↓⑥冠状动脉血流量：脊麻→MAP↓→冠状动脉血灌流量↓（2）对呼吸的影响①阻滞平面上移→肋间肌麻痹广泛→通气量不足②高位脊麻→CO↓→肺A压、肺血容量↓→肺泡无效腔↑→PaO2↓、PaCO2↑③脊麻平面过高→支配支气管平滑肌的交感Nf阻滞→诱发支气管痉挛二、阻滞机制及对生理的影响（3）对胃肠道影响①脊麻→交感Nf阻滞→迷走N占优→胃蠕动增强、胃液分泌↑幽门及奥狄括约肌均松弛→胆汁返流肠曲收缩力增强→肠痉挛性疼痛②恶心呕吐：胃肠蠕动增强、胆汁返流入胃、低血压、脑缺氧、手术牵拉内脏奋乃静2.5~5mg或甲氧氯普胺10~20mg注射③对肝脏无直接损害，但持续性低血压→有病肝脏功能恶化二、阻滞机制及对生理的影响（4）对生殖泌尿系统影响①脊麻→BP↓至80mmHg→肾血流量、GFR↓→35mmHg→肾小球滤过停止②脊麻→副交感N阻滞→膀胱平滑肌松弛→尿潴留二、阻滞机制及对生理的影响（一）适应证1、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等2、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等3、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等（二）禁忌证1、中枢神经系统疾病：脊髓或脊N根病变为绝对禁忌2、全身性严重感染：穿刺→致病菌入蛛网膜下隙→急性脑脊膜炎三、临床应用3、高血压并存冠状动脉病变应慎用或不用4、休克病人绝对禁用脊麻5、慢性贫血病人血容量无显著减少，可考虑低位脊麻，中位以上脊麻禁用6、脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻7、老年并存心血管疾病、循环储备差、不耐受BP波动→仅选低位脊麻8、腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠9、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人三、临床应用（三）麻醉前准备和麻醉前用药1、术前访视病人（1）是否适宜、有无禁忌（2）确定：何种脊麻，局麻药种类、剂量、浓度、配制病人体位和穿刺点（3）麻醉过程可能出现的问题，如何防治2、麻醉前用药：用量不宜过大，病人应清醒→调节阻滞平面三、临床应用（四）常用局部麻醉药1、普鲁卡因（1）剂量：成人100~150mg，鞍麻50~100mg小儿可按年龄和脊柱长度酌减（2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6%（3）作用：1~5min起效，持续45~90min→短小手术5min内调平面，否则平面固定，无法调（4）配制：5%重比重液三、临床应用2、丁卡因（1）剂量：10~15mg，最高20mg（2）浓度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢5~10min，持续2~3h20min平面固定→不易调控（4）配制：1-1-1重比重液三、临床应用3、利多卡因（1）剂量：100mg，最高120mg（2）浓度：2%~3%（3）作用：1~3min起效，维持75~150min易弥散，平面不易有效控制（4）配制：重比重液三、临床应用4、布比卡因（1）剂量：8~12mg，最多不超过20mg（2）浓度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10min起效，维持2~2.5h平面调节不可过急，以免过高（4）配制：重比重液三、临床应用麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效维持药(mg)浓度时间时间(%)(min)(min)普鲁100~15050~100重150mg晶粉5~61~545~90卡因+5%G2.75ml+0.1%肾0.25ml丁5~104~6重1%丁卡因1ml0.335~10120~180卡因+10%G1ml+3%麻黄1ml布比6~123~6重0.5~0.75%布2ml0.33~0.510~15180~240卡因+10%G0.8ml+0.1%肾0.2ml常用局部麻醉药（五）蛛网膜下隙穿刺术1、体位：重比重液→侧卧、术侧向下轻比重液→侧卧、术侧向上鞍区麻醉→坐位2、穿刺部位：L3~4或L2~33、穿刺方法（1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感（2）侧入法：中点旁开1.5cm、与皮肤成75°角→韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人三、临床应用（五）蛛网膜下隙穿刺术1、体位：重比重液→侧卧、术侧向下轻比重液→侧卧、术侧向上鞍区麻醉→坐位2、穿刺部位：L3~4或L2~33、穿刺方法（1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感（2）侧入法：中点旁开1.5cm、与皮肤成75°角→韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人三、临床应用（五）蛛网膜下隙穿刺术1、体位：重比重液→侧卧、术侧向下轻比重液→侧卧、术侧向上鞍区麻醉→坐位2、穿刺部位：L3~4或L2~33、穿刺方法（1）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感（2）侧入法：中点旁开1.5cm、与皮肤成75°角→韧带钙化老年人、脊椎畸形、间隙不清楚的肥胖病人三、临床应用（六）阻滞平面的调节1、判断：针刺皮肤测痛2、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重速度、针尖斜口方向（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T6最低②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉平面偏低三、临床应用体表解剖标志及脊神经支配体表部位脊N支配甲状软骨C2胸骨柄上缘T2两乳头两线T4剑突下T6肋弓下缘T8平脐T10耻骨联合T12（六）阻滞平面的调节1、判断：针刺皮肤测痛2、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重速度、针尖斜口方向（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰卧时，L3最高，T6最低②L2~3穿刺注药→仰卧药液向胸段移动→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注药→仰卧药液向骶段方向移动→麻醉平面偏低三、临床应用（六）阻滞平面的调节④腹部手术→易选L2~3；下肢及会阴肛门手术→L3~4以下（2）体位和比重：是调节麻醉平面的两个重要因素注药后应在5~10min之内调节体位重比重向低处流，轻比重液向高处流（3）注药速度：速度愈快，范围愈广速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升三、临床应用（七）麻醉中管理1、血压下降和心率缓慢（1）补充血容量：快速输液200~300ml（2）缩血管药物：麻黄碱5~10mgiv可重复或间羟胺（3）心率缓慢→阿托品0.25~0.3mgiv2、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸3、恶心、呕吐：控制麻醉平面过高及血压下降三、临床应用四、蛛网膜下腔阻滞并发症低血压平面过高恶心呕吐尿潴留穿刺损伤：脊麻后头痛、背痛、颅神经受累神经并发症：穿刺损伤、化学或细菌性污染、马尾综合征、蛛网膜下腔出血、脊髓缺血、脊髓炎（一）低血压：脊麻最常见并发症1、原因：脊麻→交感N广泛(-)→静脉回流↓→CO↓→BP↓静脉回流↓的程度同交感N(-)的范围及体位相关2、危险：BP↓→心肌、脑缺血（尤合并心脑血管疾病的病人）3、处理：（1）麻醉前扩容，输注500~1000ml晶体或胶体液；（2）如BP仍不能维持，可头低位5º~10º的以改善静脉回流；（3）BP仍不升→血管加压药，麻黄碱5~10mg；4、注意：（1）MAP不低于基础值的20%（2）胎盘供血依赖于母体血压，孕妇收缩压不能≤100mmHg（二）平面过高1、表现：恶心呕吐、低BP、心动过缓、呼吸困难或暂停、意识不清2、原因：注药过快→平面升至上胸段或颈段→1ml/5s3、处置：（1）给氧、辅助呼吸，必要时行气管内插管控制呼吸如果局麻药用量不大，此情况较短暂，呼吸功能很快可恢复（2）恢复血压：输液、调节体位、升压药、阿托品（三）恶心呕吐：发生率高达13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP过低→脑缺氧→呕吐中枢(+)→恶心呕吐低BP?（2）术中牵拉→迷走-迷走反射(+)→恶心呕吐2、处置：纠正低BP，静注氟哌啶、恩丹西酮，静注阿托品（四）尿潴留1、原因：脊麻→S2~4(-)→膀胱张力丧失→膀胱过度充盈2、影响：膀胱过度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、处置：导尿，可自行恢复（五）穿刺损伤引起的并发症：背痛：发生率2~5%1、原因：（1）穿刺→韧带及骨膜损伤、肌肉血肿、反射性肌痉挛→背痛（2）脊麻→肌肉松弛+长时间平卧→腰背部肌肉、韧带劳损→腰背痛（3）注意：①慢性腰背疼痛综合征病人更易引起疼痛，应尽量避免脊麻②脊柱手术史，再行腰穿，更易反射性肌紧张，亦应避免2.预防：穿刺轻柔，避免粗暴体位：头、腰背、蝈窝垫薄枕→正常生理弯曲→肌肉松弛→避免牵拉引起软组织损伤3.处置：休息、局部理疗及口服止痛药肌肉痉挛所致，可行痛点局麻药注射封闭通常保守治疗后48h可缓解须排除神经损伤的可能性脊麻后头痛：最常见脊麻并发症，发生率3~30%1、表现：搏动性疼痛（1）部位：多枕部、顶部或额部（2）特点：受体位影响，直立位(抬头、坐起)加重，平卧则