椎管内麻醉

椎管内麻醉IntrathecalAnesthesia将局麻药注入椎管内的某一腔隙，从而使部分脊髓或脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法称椎管内麻醉(IntrathecalAnesthesia)，或称椎管内阻滞（IntrathecalBlock)Concepts:Subarachnoidspace(csf)→subarachnoidblock(spinalanesthesia)LocalanesthesiaEpiduralspace→epiduralandcaudalanesthesia椎管内麻醉能明显阻断外科手术刺激产生的机体应激反应；术后恢复快，能缩短病人的住院时间。第一节椎管内解剖和生理AnatomyandPhysiology椎管解剖脊柱组成vertebrae–颈椎cervical7节–胸椎thoracic12节–腰椎lumbar5节–骶椎sacrum5节(融合成一块)–尾椎coccyx4节成人脊柱－4个弯曲curves–颈曲、腰曲向前–胸曲、骶曲向后脊椎结构–椎体body–后方的椎弓pedicleofvertebralarch–棘突spinous椎管上、下所有椎孔连通在一起形成的管状结构。上起枕大孔，下止骶裂孔。三条韧带(由外到内)–棘上韧带：连接棘突尖–棘间韧带：连接棘突间（棘突根部到尖）–黄韧带：连接椎弓板之间的韧带,协助围成椎管,限制脊柱过度前屈脊髓spinalcord–上端从枕骨大孔开始–(成人)止于第二腰椎脊神经－31对spinalnerve颈8对胸12对腰5对骶5对尾1对躯干部皮肤脊神经支配区脊髓由脊膜所包裹脊膜(由内至外)分为：–软膜piamater–蛛网膜arachnoidmater–硬脊膜duramater蛛网膜下腔subarachnoidspace软膜和蛛网膜之间的区域硬膜外腔epiduralspace硬脊膜与椎管内壁（黄韧带）之间的区域椎管内生理physiology蛛网膜下腔生理蛛网膜下腔内：脑脊液CSF（25-30ml）PH7.35，比重1.003~1.009硬膜外腔生理总容积100ml，脂肪、结缔组织、静脉丛硬膜外腔呈现负压椎管内麻醉的生理药物的作用部位1、蛛网膜下腔阻滞:局麻药通过脑脊液作用于脊髓前根、后根神经，和脊髓表面而不是脊髓的化学横断面。2、硬膜外腔阻滞：（1）通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔，作用于脊神经根。（2）药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。（3）直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，作用于脊神经根和脊髓表面。阻滞顺序交感神经→感觉神经→运动神经阻滞平面差异交感神经阻滞平面比感觉消失的平面高2-4神经节段感觉消失的平面比运动神经阻滞平面高1-4个神经节段椎管内麻醉对机体的影响1、对循环的影响血压下降：阻滞平面超过T4，交感神经节前神经纤维被阻滞血管扩张心动过缓：心交感神经阻滞2、呼吸系统的影响低位阻滞对通气无影响。高位阻滞时可出现呼吸抑制：肋间肌和膈肌麻痹3、其它系统恶心、呕吐：血压下降，迷走神经兴奋性增强尿潴留：膀胱内括约肌和膀胱逼尿肌麻痹第二节蛛网膜下腔阻滞(Subarachnoidblock)一、概述（outline）1、概念：蛛网膜下腔阻滞=脊麻(spinalanesthesia)=腰麻2、分类：根据阻滞平面高低分类二、临床应用(Theclinicalapplicationsofsubarachnoidblock)(一)适应证（indications）：2-3小时内手术1．下腹及盆腔手术如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等2．肛门及会阴部手术如痔切除术、肛瘘切除术等3．下肢手术如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适(二)禁忌证(contraindications)1．中枢神经系统疾病脊髓或脊神经根病变，颅内高压者2．全身性严重感染、穿刺部位感染者3．精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人4.休克、凝血功能障碍病人5．脊柱外伤或有严重腰背痛病史者6．腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈，属相对禁忌(三)麻醉前访视和麻醉前用药1．术前访视应明确：(1)病人是否适宜进行脊麻(2)麻醉过程可能出现的问题，应如何防治2．麻醉前用药：用药量不宜过大，应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞平面(四)常用局部麻醉药1．普鲁卡因高纯度的白色晶体，用量100~150mg，起效时间1-5min，持续时间45-90min2．丁卡因常用剂量为10－15mg，最高剂量为20mg，起效时间5-10min，20min后阻滞平面固定，麻醉平面不易控制。维持时间则较长，一般为2－3h3．利多卡因利多卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制4．布比卡因为目前脊麻最常用药物，常用剂量为8～12mg，最多不超过20mg。一般用0.5％－0.75％的浓度，用10％葡萄糖液配成重比重溶液。可维持3~4h（五）蛛网膜下腔穿刺术病人体位position坐位→侧位↓穿刺部位最高不能超过L2水平穿刺方法–直入法midlineapproach–侧入法para-midlineapproach解剖层次：直入法皮肤--皮下组织--棘上韧带--棘间韧带--黄韧带--硬膜外腔--硬脊膜—蛛网膜—蛛网膜下腔穿刺成功的标志:无色透明的CSF流出(六)麻醉平面的调节麻醉平面指皮肤感觉消失的界限。①穿刺部位②病人体位③注药速度和穿刺针斜口方向（七）麻醉期间的管理血压下降和心率缓慢呼吸抑制恶心呕吐三、蛛网膜下腔阻滞的并发症(complicationsofsubarachnoidblock)(一)头痛①轻微头痛：经卧床2-3天即自行消失②中度头痛：病人平卧或采用头低位，日输液2500-4000ml，并应用镇静药或肌注小量镇痛药③严重头痛：除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法(二)尿潴留处理：导尿(三)神经并发症少见1．脑神经受累第6对和7对脑神经2．假性脑脊膜炎无菌性或化学性脑膜炎3．粘连性蛛网膜炎下肢瘫痪4．马尾神经综合征骶尾神经受累第三节硬脊膜外阻滞(epiduralblock)一、概述将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生麻醉作用，称为硬膜外阻滞，或称硬膜外麻醉硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞二、临床应用(一)、适应证与禁忌证适应症indications:–颈部以下手术（以腹部以下为佳）–镇痛（patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA）禁忌证contraindications：严重休克、穿刺部位有感染、脊柱畸形凝血功能障碍(二)麻醉前访视和麻醉前用药1．麻醉前访视：有无适应症和禁忌症了解病情及手术要求，决定穿刺部位2．麻醉前用药：巴比妥类药，预防局麻药中毒反应阿托品，以防心率减慢(三)常用局部麻醉药局麻药浓度（%）一次最大剂量（mg）起效时间（min）持续时间（min）1.利多卡因1.5~2.04005~1580~1202.丁卡因0.2~0.375~10015~2090~1803.布比卡因0.5~0.75150~22510~20120~2404.罗哌卡因0.5~1.020010~20120~240(四)、应用局麻药的注意事项1.局麻药中加用肾上腺素2.局麻药浓度的选择3.局麻药的混合使用4.注药方法①注射试验剂量：一般为3-5ml②注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。③术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的1／2—1／3(五)硬膜外间隙穿刺术病人体位position–侧卧位→–坐位穿刺方法–直入法midlineapproach–侧入法paramidlineapproach穿刺位置–根据手术的需要决定进入硬膜外腔的指征–过黄韧带的突破感、阻力突然消失–负压现象–回抽无脑脊液–插管顺利(六)、硬膜外阻滞平面的调节最重要的影响因素是穿刺部位1.导管的位置和方向2.药物容量和注药速度3.体位4.病人的情况三、硬膜外阻滞并发症穿破硬脊膜全脊椎麻醉脊神经根损伤导管拔出困难或折断硬膜外血肿（一）穿破硬脊膜原因操作因素和病人因素处理改换麻醉方法，术后平卧、输液（二）全脊椎麻醉指将超过腰麻数倍剂量的局麻药误注入珠网膜下腔，产生异常广泛的神经阻滞全脊麻是硬膜外麻醉最严重的并发症1.原因未及时发现误入蛛网膜下腔2.临床表现全部脊神经支配区无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止3.处理原则维持病人呼吸和循环功能；如出现心搏骤停，立即行心肺复苏；（三）导管拔出困难或折断（四）脊神经根损伤1.临床表现：受损脊神经根的分布区疼痛2.预防：穿刺过程中病人主诉有电击样痛，并向一侧肢体传导，应停止进针。(五)硬膜外血肿1.原因穿刺针或置入导管损伤静脉丛2.临床表现背痛、脊髓受压表现、截瘫第四节蛛网膜下腔与硬脊膜外联合（combinedspinal-epidural,CSE）阻滞–蛛网膜下腔阻滞：局麻药的剂量和容量小，起效快，感觉和运动阻滞完善；长时间手术难以满足，不能用于术后镇痛–硬膜外腔阻滞：可通过置管而连续给药，有利于时间长短不能确定的手术，可用于术后镇痛；用药量大，有一定的阻滞不全发生率穿刺方法:两点法先行硬膜外腔穿刺术、再行蛛网膜下腔穿刺一点法利用联合穿刺针，在同一个位置分别进行硬膜外腔穿刺和蛛网膜下腔穿刺