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PCI术后血小板下降：可能原因及处理姚玲玲拟行PCI术的患者常常会使用许多抗栓药物，包括术前负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛，术中肝素和糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂（GPI），术后双联抗血小板。PCI术后如果遇到突发的血小板减少，如何明确病因、如何平衡支架内血栓和出血风险等对于临床医生来说都是的巨大挑战。以一例PCI术后血小板骤减病例来探讨可能原因及处理思路。病例78岁男性，因胸闷不适2周入院。门诊冠脉CTA：多支血管中重度狭窄。心电图：V5、V6水平型压低0.05-0.1mv。既往高血压病史20年，糖尿病病史1年，血压、血糖控制可。入院后查血常规示血小板235×10^9/L。PCI术前给予负荷剂量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg口服，CAG:LAD钙化明显，近段95%狭窄，LCX近段轻度狭窄，RCA钙化明显，近段95%狭窄，中段95%狭窄。对RCA行PCI，植入支架2枚。术中分两次共给予普通肝素6000U，术中及术后共给予替罗非班25mg。术后第1天复查血常规提示血小板计数16×10^9/L，立即再次复查血常规示血小板计数仍为16×109/L。PCI术后血小板减少的原因PCI术后血小板减少是并不少见的并发症，既往研究显示PCI术后血小板减少的发生率在2.4%~4.0%，并且血小板减少与术后出血、再发梗死、卒中和死亡等的发生率增高密切相关。主要原因可分为：肝素诱导的血小板减少症（HIT）、GPIIb/IIIa拮抗剂导致的血小板减少症（GIT）、噻吩吡啶类药物相关的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、假性血小板减少和IABP相关血小板减少。1肝素诱导的血小板减少症心脏手术中使用普通肝素HIT的发生率1%~5%，ELISA检测抗PF4/肝素抗体有较高的敏感性，但特异性较低，并且国内大部分医院检验科不开展该项目。HIT的诊断主要还是通过4T评分系统，4项指标：血小板下降幅度，血小板下降时间、血栓形成和有无其他引起血小板减少的原因，每项0~2分，总分越高，HIT可能越大。PCI术后出现HIT，首先停用肝素，根据血小板减少情况停用双抗或单独使用氯吡格雷抗血小板。高危患者需排查血栓可能，如伴有血栓形成，可使用比伐卢定或阿加曲班抗凝。既往有HIT病史的患者再次行PCI，可术中使用比伐卢定或阿加曲班。此外HIT患者有较大比例会合并血栓形成，同时PCI围手术期支架内血栓风险存在，除非存在出血，否则输注血小板应相当慎重。GIT的发生机制尚不明确，多认为GPI可诱导血小板糖蛋白受体变构，产生新的抗原决定簇，从而被血清中已存在的抗体清除。替罗非班导致的严重血小板减少（50×10^9/L）的发生率为0.2%~0.5%。GIT通常发生于用药后24小时内，少数情况可发生于首次用药后1周内，可出现血小板骤降（20×10^9/L），血小板水平一般在停药后5天内恢复。最主要的并发症是血小板减少引起的出血事件。2GPIIb/IIIa拮抗剂导致的血小板减少症（GIT）GIT的诊断无实验室可用抗体，主要依据GPI使用史，血小板减少的发生时间和程度。而PCI术后患者常合并使用过替罗非班和肝素，有时GIT和HIT较难鉴别（表1），可先予以停药，然后根据血小板减少的程度采取对应的方案（图1）。虽然GIT可能是免疫机制导致的血小板减少，但是没有临床证据支持皮质激素和丙种球蛋白可以迅速地恢复血小板计数。GIT发生迅速，故对于PCI术中使用替罗非班的患者，最好术后早期监测血小板计数。一旦发现血小板明显减少、建议立即停用替罗非班。并行血栓弹力图监测血小板功能，对于严重的血小板减少或者伴有出血时，输注血小板仍是治疗的基石。噻吩吡啶类药物包括噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷。噻氯匹定TTP发生率为0.06%，由于TTP、粒细胞减少、严重肝功能损害等原因，目前临床很少应用。氯吡格雷的TTP发生率很低，为0.004%~0.011%；普拉格雷安全性可能更高，目前仅有少量TTP病例报道。噻吩吡啶类药相关的TTP机制可能与一种抗体介导的金属蛋白酶ADAMTS13活性降低有关，血小板减少需要数天到2周左右的时间出现，伴有发热、微血管溶血性贫血、肾功能损害和神经系统症状。TTP不会因为停药缓解，主要通过血浆置换来治疗，治疗后仍需要数周血小板才会恢复正常。3噻吩吡啶类药物相关的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）表1.三类药物引起的血小板减少症鉴别要点4假性血小板减少和IABP假性血小板减少罕见，机制是EDTA管中的EDTA诱导血小板堆积、聚集，导致全自动血细胞计数仪不能正确计数血小板。可使用肝素管复查血小板计数和人工镜检计数血小板来排除。IABP应用于PCI术后血流动力学不稳定的患者，它对血小板的破坏，导致血小板降低也是PCI术后血小板减少的一个常见原因，但一般血小板计数一般大于50×10^9/L，移除后血小板能在2-3天内恢复基线水平。若出现严重的血小板减少，需排除肝素、替罗非班等药物导致的血小板减少，待生命体征稳定后尽早移除IABP。图1PCI术后血小板减少的处理流程本例患者PCI术前血小板235×10^9/L，24h内血小板骤降至16×10^9/L，血红蛋白及复查的肝、肾功能正常，并且4T评分为2分，主要考虑GIT可能大。立即人工复查血小板计数，确诊血小板减少，替罗非班已于当日清晨使用结束，当日的100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷晨起已服用，予以停长期阿司匹林，考虑患者PCI术后，冠脉病变较重，有糖尿病、高血压、吸烟史的危险因素，继续给予氯吡格雷75mg单药抗血小板，密切观察，动态复查血小板。术后第2天血小板计数25×10^9/L，第3天46×10^9/L，第4天74×10^9/L，患者无明显出血，恢复双联抗血小板；第5天血小板105×10^9/L，予以出院，门诊随访，出院3月后拟再次PCI治疗前降支病变。16