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诊断学水肿一.概述1.水肿人体组织间隙或体腔内过多液体积聚2.隐性水肿体内潴留的液体小于体重的10％体检时无水肿体征3.凹陷性水肿液体积聚于皮下组织间隙指压后组织下陷4.非凹陷性水肿指压后组织下陷不明显或无凹痕5.水肿分类(1)全身性水肿液体在体内组织间隙呈弥漫性分布如心源性水肿(2)局部性水肿定义液体积聚在局部组织间隙如血栓性静脉炎积水液体积聚在体腔内为积液如胸腔积液二.发生机制1.血管内外液体交换平衡失调该平衡取决于:◆毛细血管静水压◆血浆胶体渗透压◆组织间隙机械压力（组织压）◆组织液的胶体渗透压血管内外液体交换平衡示意图2.产生水肿的主要因素：◆钠与水的潴留继发性醛固酮增多症◆毛细血管滤过压升高右心衰◆毛细血管通透性增高急性肾炎◆血浆胶体渗透压降低慢性肾炎、肾综◆淋巴回流受阻丝虫病三.病因与临床表现1.心源性水肿病因：主要是右心衰的表现机制：血液淤积于静脉端有效循环血量减少肾血流量减少肾小球滤过率继发性醛固酮增多肾小管重吸收水、钠钠、水潴留导致水肿特点：◇首先出现于身体下垂部位◇活动后明显◇休息后减轻或消失（上行性水肿)◇对称性、凹陷性水肿心源性水肿病因缩窄性心脏疾病缩窄性心包炎心包积血积液心肌心内膜纤维组织增生心肌硬化等心肌顺应性下降舒张功能降低静脉回流受阻静脉压升高水肿2.肾源性水肿◆病因：见于各型肾炎和肾病◆机制:肾排钠水减少钠、水潴留细胞外液增多毛细血管静水压升高水肿基本机制:钠、水潴留导致钠水潴留因素：◇肾小球超滤系数、滤过率下降肾小管回吸收钠增加（球-管失衡）钠水潴留◇大量蛋白尿低蛋白血症胶体渗透压下降水分外渗◇肾实质缺血肾素-血管紧张素-醛固酮活性钠水潴留◇肾内前列腺素产生肾排钠减少肾性水肿特点◇晨起时眼睑与颜面水肿全身水肿（下行性水肿）◇常有尿改变◇高血压、肾功能损害表现心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面、全身从足部到全身下行性上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小伴随症状其他肾脏病体征心功能不全体征如蛋白尿、血尿心脏增大、杂音管型尿、眼底改变肝大、静脉压升高3.肝源性水肿病因：失代偿期肝硬化水肿和腹水形成的主要机制肝功能的减退及门静脉高压◆门脉高压◆低蛋血症◆肝淋巴液回流受阻◆继发性醛固酮增多常伴有:◇肝掌◇蜘蛛痣◇腹壁静脉曲张特点:◇主要表现为腹水◇也可首先出现踝部水肿渐向上发展4.营养不良性水肿病因:◇慢性消耗性疾病：艾滋病、恶性肿瘤◇蛋白丢失性肠病蛋白丧失胃肠综合征又称蛋白丧失性胃肠病，也有人称为蛋白漏出性胃肠病或渗出性胃肠病是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是白蛋白从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征◇重度烧伤：低蛋白血症水肿机制低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低水肿特点◇常有消瘦、体重减轻◇常从足部开始逐渐蔓延全身5.其他原因的全身性水肿(1)黏液性水肿组织液所含蛋白质量较高◆黏液性水肿甲低甲状腺素缺少面部蜡样水肿◆非凹陷性水肿水肿处皮肤苍白或蜡黄色粘多糖沉积◆特点:◇全身性浮肿◇非凹陷性水肿◇有特征性的面部表现表情淡漠、呆板面及眼睑水肿鼻宽唇厚舌大光滑发红发音喋喋不清言语缓慢费力(2)经前期紧张综合征特点◆为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿◆可伴乳房胀痛和盆腔沉重感◆月经后渐消退(3)药物性水肿◆糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群地平）等治疗中，与水钠潴留有关◆双下肢水肿多见◆多为轻度水肿，停药可消退(4)特发性水肿◆定义非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因◆多见于女性◆多发于低垂部位◆病因不明，可能与内分泌功能失调和直立体位的反应异常有关◆主要表现在：身体下垂部位多见于成年肥胖妇女常与情感、精神变化有关伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等神经官能症表现◆立卧位试验◇清晨空腹饮水1000毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次尿量。◇第一天取立位(不能坐)四小时，◇第二天取去枕平卧位四小时，若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50％以上，则符合本病。(5)结缔组织疾病所致的水肿如硬皮病、SLE、皮肌炎水肿分度◆轻度:仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织指压后组织轻度下陷平复较快◆中度全身组织均见明显水肿指压后凹陷明显平复缓慢◆重度全身组织严重水肿皮肤紧张发亮或有液体渗出浆膜腔可见积液外阴亦可严重水肿全身水肿伴腹水(二)局部性水肿1.机理:局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、血管神经性水肿2.见于◆炎症◆血栓◆创伤◆过敏四.伴随症状1.水肿伴肝肿大◆心源性◆肝源性◆营养不良性2.水肿伴蛋白尿◆肾源性:重度蛋白尿◆心源性:轻度蛋白3.水肿伴呼吸困难与发绀◆心源性◆上腔静脉综合征上腔静脉综合征:主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。4.水肿与月经周期有明显关系◆见于经前综合征5.水肿伴消瘦:营养不良◆癌症病人◆艾滋病人◆结核病人◆慢性腹泻五.问诊要点1.水肿出现:◆时间◆部位◆急缓◆全身或是局部水肿◆对称或非对称性◆凹陷或非凹陷性2.相关脏器功能◆心脏◆肾脏◆肝脏◆内分泌功能◆过敏性疾病3.水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系作业与思考一、名词解释1.水肿:指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚称为水肿。2.凹陷性水肿:是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷；3.非凹陷性水肿:指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。二.A型题1．男，30岁，近4年来经常间发四肢关节疼痛，近来感乏力、纳差、心悸、气促，肝在肋下2.5cm触及，轻触痛。查血红蛋白97g／L，尿蛋白(十)；双下肢轻度浮肿。其原因最可能为：A.肝硬化B.急性肾炎C.主动脉瓣狭窄致左心衰D.二尖瓣狭窄致右心衰E.病毒性肝炎2．女，30岁，怕冷，腹胀，经期延长，量多，全身肿胀，以经前为甚，较硬。B超示甲状腺肿大、肝脏肿大及脂肪肝。其皮肤肿胀的原因是：A.神经血管性水肿B．肝硬化C.甲状腺功能减退症D．淡漠型甲亢E．营养不良3.心源性水肿者，其水肿常先出现于A人体的最低部位B眼睑C全身D胸腔E腹腔