诊断学_脑脊液及浆膜腔积液检查_胡昕

脑脊液及浆膜腔积液检验温医检验医学院临床检验与诊断教研室胡昕脑脊液检查（Theexaminationofcerebrospinalfluid）脑脊液（cerebrospinalfluid,CSF）是存在于脑室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体70%侧脑室脉络丛通过主动分泌和超滤生成30%大脑和脊髓的细胞间隙形成间质液3脑脊液生成图choroidplexus（脉络丛）↓lateralventricles（侧脑室）↓thelineofthefornix（穹隆）↓thethirdventricle（第三脑室）↓cerebralaqueduct（导水管）↓thefourthventricle（第四脑室）↓lateralandmedianapertures（侧、中央孔）↓arachnoidgranulations（蛛网膜）↓Venoussystem（静脉系统）4脑脊液的功能：保护作用调节作用物质交换中介中枢神经系统病变↓血脑屏障通透性↑↓脑脊液成分改变↓通过对脑脊液的检查对神经系统疾病的诊断、疗效观察、和预后判断有重要意义5一.标本采集1.适应证有脑膜刺激征者疑有颅内出血者疑有脑膜白血病者有剧烈头痛、抽搐、昏迷或瘫痪等神经系统体征而原因未明者。2.禁忌症①颅内压显著升高，视神经乳头水肿、疑有颅内肿瘤者、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者②凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症均禁忌穿刺③开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者62000.10.21~2005.2经常感冒伴流清水样鼻涕，未查明是鼻漏2005.2.15~3.15第1次化脓性脑膜炎（未查出鼻漏脑脊液）2006.10.2~10.28第2次化脓性脑膜炎（发现鼻漏脑脊液）2006.11.26~第1次修补手术[手术方法：取自体肌肉，经鼻微创手术]2007.5.1~5.3手术后鼻漏再次发生2007.10.2~11.2第3次化脓性脑膜炎2007.12.19~12.30第2次修补手术[手术方法：取自体肌肉，经鼻微创手术]2008.2.15~3.3第4次化脓性脑膜炎Case17标本采集腰椎穿刺先作压力测定0.69-1.76kpa(70-180mmH2O)三管①细菌培养②化学分析和免疫学检查③一般性状及显微镜细胞计数检查&每管收集1-2毫升及时送检8二检查内容一、一般性状检查1．颜色（color）无色透明（1）红色出血引起鉴别穿刺出血和病理性出血a三管试验b离心试验c隐血试验123离心离心OD:+OD:-穿刺出血：病理出血：（2）黄色（xanthochromia）：颅内陈旧性出血、脊髓肿瘤或蛛网膜下腔粘连梗阻（3）白色或灰白色：化脓性脑膜炎（4）褐色或黑色：脑膜黑色素瘤102．透明度（diaphaneity）：清晰透明WBC300×106/L混浊化脓性脑膜炎时，白细胞↑↑，脓样乳白混浊结核性脑膜炎时，白细胞↑，呈轻度毛玻璃样混浊病毒性脑膜炎时，仍清晰透明或微浊113．凝块或薄膜（pellicleformatioanandclot）正常脑脊液24h不凝脑膜炎时Fg↑凝块或薄膜急性化脓性脑膜炎，1～2h凝块结核性脑膜炎时，12～24h纤细的薄膜121.蛋白质（protein）检验1）蛋白质定性（Pandytest）A、原理:蛋白＋饱和苯酚→蛋白盐↓结果以（-）～（++++）表示B、参考值:阴性，部分可呈弱阳性二化学检验２）蛋白定量Pandy-Test(+,++,+++)13中枢神经系统炎症：化脓性脑膜炎↑↑↑定性++++定量可达50g/L结核性脑膜炎↑↑定性++～+++定量达10g/L病毒性脑膜炎↑定性+～++出血：脑及蛛网膜下腔出血时，蛋白质多轻度↑脑部肿瘤、脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连，蛋白质↑↑C、临床意义:蛋白质↑可见于:14（2）葡萄糖（glucose）参考值：约为血糖60％成人2.5～4.5mmol/L（45～80mg/dl）儿童2.8～4.5mmol/L（50～80mg/dl）临床意义↓：细菌感染如化脑、结脑等15（3）氯化物参考值120-130mmol/l临床意义↓↓结核性脑膜炎减少最显著16（四）酶学检查①LDH↑：见于化脑、脑血管病、脑瘤等Purulentmeningitis↑--------viralmeningitisNbrainhemorrhage↑-----traumatic(外伤）bleedinginbrainNbraintumor:activestage↑---------stillstageN②AST↑:见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性脑病等③CPK↑：见于化脑、结脑、蛛网膜下腔出血等④ADA↑：见于结脑等⑤Lzm↑：结脑＞化脑17三显微镜检查（一）细胞计数1.细胞总数计数改良牛鲍氏计数盘2.白细胞计数冰醋酸破坏红细胞，其他同上3.红细胞计数红细胞数＝细胞总数－白细胞数&当穿刺损伤血管导致血性脑脊液或出血性脑血管病时，计数细胞总数已无意义，白细胞数须经校正4.参考值正常脑脊液内无红细胞，白细胞极少成人（0-8）×106/L儿童（0-10）×106/L（10-50）×106/L轻度增加白细胞（50-100）×106/L中度增加200×106/L显著增加18（二）白细胞分类1、步骤：脑脊液离心→沉渣→涂片→瑞氏染色→油镜2、正常：主要是M、L3、意义：化脑：白细胞显著增加，以N为主结脑：白细胞中度增加，早期以N为主，中晚期以L为主病脑：白细胞轻度增加，以L为主脑寄生虫病：WBC↑E↑急性脑膜白血病：WBC↑，可见原始及幼稚细胞化脓性脑膜炎图注：嗜中性粒细胞数量增多。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。结核性脑膜炎增殖期图注：以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞，中下方见一泡沫浆细胞。病毒性脑膜炎图注：图正中为一大淋巴样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体22脑囊虫病图注：典型的嗜酸性粒细胞反应，并伴有较多淋巴细胞。23四病原体检查1．显微镜检查革兰氏染色化脓性脑膜炎时其阳性率约为60-90%2．细菌培养主要用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌分离培养巧克力平板应放入CO2烛缸，有利于脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等生长.图注：中性粒细胞胞浆内外见大量杆菌。（经脑脊液细胞培养证实为大肠杆菌）化脓性脑膜炎25图注：图中隐球菌呈大小不等的球体，散在和成堆出现，可见有芽胞。隐球菌脑膜炎26GramstainofcerebrospinalfluidshowingB.anthracis.CentersforDiseaseControlandPrevention,Atlanta,Georgia,USACase2BruceIvins27LakeHavasuCase3289月8日，戴维·埃文斯带着他的儿子艾伦和另外两个孩子来到哈瓦苏湖游玩，孩子们在水中尽情嬉戏。回家后，14岁的艾伦感到有点头痛，后来头痛加剧，被送到医院。不幸的是，9月17日，艾伦死亡。PrimaryAmebicMeningoencephalitis几种中枢神经系统疾病时脑脊液内免疫球蛋白的改变免疫球蛋白化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎脑瘤神经梅毒IgA↑↑↑↑↑IgG↑↑↑↑↑↑↑↑IgMIgE↑↑↑↑↑五免疫学检查30JacquelineduPré（1945-1987）Case431常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点压力外观凝固细胞蛋白质葡萄糖氯化物细菌化脑↑↑↑浊可有多核↑↑↑↓↓↓化脓菌结核性↑↑微浊薄膜早中↑↑↓↓↓TB病毒性↑清无淋巴↑NN阴性隐球菌性↑不定可有淋巴中↓↓隐球菌蛛网膜下腔出血↑血性可有RBC不定↑N无绿色瘤↑清无淋巴轻度NN无脑脓肿↑浊可有淋巴轻度NN不定第六节浆膜腔积液检查（Theexaminationofserousmembranefluid）浆膜腔：少量液体润滑作用浆膜腔积液•胸腔20ml胸水•腹腔50ml腹水•心包腔10～50ml心包积液34根据积液的产生原因和性质不同漏出液（transudate）非炎性积液原因：①血浆胶体渗透压降低②毛细血管内流体静脉压升高③淋巴管阻塞渗出液（exudate）炎性积液原因：①感染性化脓菌、分支杆菌、病毒等感染②非感染性外伤、化学物理刺激、肿瘤、风湿性疾病等36标本采集四管①细菌培养（结核检查留10毫升）②化学分析和免疫学检查③显微镜细胞计数检查（EDTA-K2抗凝）④不抗凝观察凝集现象&每管收集1-2毫升及时送检37Case5女性，32岁，因无明显诱因出现发热、胸闷、腹胀。为午后中度发热，体温波动于38.3℃一38.6℃，伴有盗汗。感胸闷不适，气短，活动后明显。胸透及B超检查发现:右侧胸腔及腹腔、盆腔积液，双侧卵巢多发无回声灶。为求进一步诊疗以“多浆膜腔积液原因待查”收入我科。胸水常规:草黄色、微混，pH7.0，比重1.015，李瓦特(+)，蛋白定量33g/L，单核细胞60%，多核细胞40%，LDH235U/L，胸水CA125:203KU/L，胸水ADA:37.4U/L，找到抗酸杆菌。诊为“结核性胸膜炎”，给予胸腔抽液1次，抗炎、抗结核、利尿治疗20余天，体温下降至正常。38检查项目1.颜色漏出液淡黄色，渗出液不定红色：血性黄色脓性：化脓菌感染乳白色：胸导管淋巴管阻塞2.透明度漏出液多为清晰透明，渗出液多混浊3.比重漏出液1.015，渗出液多1.0184.凝固性漏出液不易凝固，渗出液能自凝（一）一般性状检查39（二）化学检测1.粘蛋白定性试验（RivaltaTest）原理：酸性糖蛋白PI3-5，在稀醋酸溶液中产生白色沉淀漏出液多为阴性，渗出液多为阳性2.蛋白定量实验漏出液25g/L，渗出液多30g/L3.葡萄糖测定漏出液接近血糖水平，渗出液往往低于血糖水平4.乳酸测定乳酸浓度升高往往提示细菌感染5.LDH测定渗出液LDH浓度升高41（三）显微镜检查1.细胞计数方法同脑脊液检查漏出液WBC100×106/L，渗出液WBC500×106/L2.细胞分类离心→沉渣→涂片→瑞氏染色→油镜分类漏出液L和间皮细胞为主，渗出液可见各种细胞增多3.细胞学检查如肿瘤细胞的检出可作为原发性或继发性肿瘤的诊断依据4.寄生虫检查乳糜液可检查微丝蚴，阿米巴病积液可找到阿米巴滋养体4243漏出液和渗出液的鉴别诊断鉴别要点漏出液渗出液原因非炎性所致炎症肿瘤化学物理刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性脓性乳糜性透明度透明或微混多混浊比重1.0151.018凝固性不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量25g/L30g/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常100×106/L常500×106/L细胞分类以L、间皮细胞为主根据病因，分别以N、L为主细菌学检查阴性可找到病原菌积液/血清总蛋白0.50.5积液/血清LDH比值0.60.6LDH200IU200IU