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头部诊断学P102-115【熟悉】头颅、头部器官的检查内容、顺序与方法。【了解】正常状态和异常改变的临床意义。头部检查内容一、头发和头皮二、头颅三、颜面及其器官眼耳鼻口第一节、头发和头皮（一）头发（hair）：检查头发主要应当注意头发的颜色、疏密度、有无脱发及脱发的类型和特点。引起脱发的病因：佝偻病、精神紧张、脂溢性皮炎、伤寒、斑秃、系统性红斑狼疮、甲低、放射线、抗癌药物治疗。（图1、图2）（二）头皮（scalp）：检查时需分开头发观察头皮的颜色、头皮屑。注意有无头癣、疖肿、外伤、血肿、瘢痕、疱疹等。视诊应注意大小、外形及是否有异常活动。触诊应用双手仔细触摸头颅的每个部分，以了解有无触痛、异常隆起。（一）头颅(skull)大小头围：头颅的大小用表示，即自眉间绕经枕骨粗隆绕头一周的长度(图)。头围反映脑和颅骨的发育程度。新生儿34cm；第一年:前半年增加8cm,后半年3cm；第二年:增加2cm；第三、四年:增加1.5cm；4—10岁:增加约1.5cm；18岁以后:≥53cm。第二节、头颅头颅的外形与前、后囱门闭合及骨缝骨化早晚有关。小儿囟门多在生后12～18个月内闭合；矢状缝和其它颅缝在生后6个月内骨化。囱门闭合过早见于小颅畸形；闭合过晚见于佝偻病、呆小病、脑积水等；前囟门饱满见于颅内高压性疾病，如婴儿脑膜炎、脑炎；前囟门凹陷见于脱水、极度消瘦儿。（二）常见的头颅外形异常头颅的形状、大小可为一些疾病的典型特征。常见者有：1、小颅畸形(microcephaly)：囟门过早闭合可形成小头畸形，这种畸形同时伴有智力发育障碍(图)。2、尖颅畸形(oxycephaly)头顶呈尖形或锥形的一种现象。患者头顶尖，颅底低，眼眶浅，鼻尖发育落后。多因矢状缝与冠状缝过早闭合所致(图)，见于Apert综合征。3、方颅(squaredskull)额、顶明显向外隆起，头颅平坦，顶面观头颅似方形(图)。见于佝偻病，先天性梅毒，先天性成骨不全，石骨症等。4、巨颅(largeskull)额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，头颅明显增大，颜面相对很小，眼球突出常向下转，显露上部巩膜，形成双目下视，呈落日现象，见于脑积水(图)。5、长颅：自颅顶至下颌部长度明显增大，见于马凡氏综合征及肢端肥大症（图1，图,2）。7、变形颅：发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎（三）头部运动一般通过视诊即可发现。头部活动受限多见于颈椎病；头部震颤见于帕金森综合征；不能抬头见于重症肌无力，进行性肌萎缩；Musset征—主动脉瓣关闭不全，表现为与颈动脉搏动一致的点头运动。颜面：为头部前面不被头发遮盖的部分。颜面器官主要有眼、耳、鼻、口腔等。（一）眼检查内容：视功能、外眼、眼前节、内眼。检查基本方法：眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。第三节、颜面及其器官视功能视力视野色觉立体视外眼眼睑泪器结膜眼球和眼压眼前节角膜巩膜虹膜瞳孔眼底检查眼的检查眉视力•中心视力—眼底黄斑中心窝的功能•周边视力—眼底黄斑中心窝以外的视网膜功能。中心视力•远距离视力表—5m远处能看清1.0行为正常；5米处不能辨认0.1行，走近，视力=距离/50米；1米处看不清0.1，数手指/距离（cm）;手指5cm数不清，手动/距离(cm);不能看到手动，到暗室中用手电筒检查光感或无光感。•近距离视力表—33cm处能看清1.0行视野•视野：眼球向正前方固视不动时所见的空间范围，检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。方法：相对而坐1米，遮住另一只眼，手指置于等距离处，从不同方向由外周移向中央，发现手指时示意。•偏盲：视交叉以上病变，双眼对侧同向性偏盲；单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变•色觉：分为色弱和色盲。以红绿色盲最常见，为伴性遗传。•检查：50cm处读出色盲表上的数字或图像，5~10s内读不出，色盲或色弱。眼的外部结构眼的结构1、眉毛正常——内中较浓密，外侧较稀疏外1/3稀疏或脱落——脑垂体前叶功能减退、黏液性水肿、麻风病【检查内容】观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡;双侧睑裂是否对称，上睑有无下垂，闭合功能是否正常等。2、眼睑(eyelids)(1)眼睑水肿常见于肾炎、肝病、贫血、血管神经性水肿(图)；(2)睑内翻多见于沙眼形成的瘢痕造成(图)；(3)睑外翻多见于睑皮肤外伤形成瘢痕引起(图)。(4)倒睫病因可为沙眼、睑缘炎、外伤、烧伤导致睫毛囊瘢痕性收缩，睫毛乱生等(图)。【眼睑检查常见异常】(5)闭合功能障碍见于面神经麻痹(图)、甲状腺功能亢进、严重睑外伤。(6)上睑下垂可见于动眼神经麻痹性(图)、重症肌无力（图）等。【检查内容】包括泪腺和泪道两部分。泪道又包括泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管。检查时注意泪点位置是否正常、有无闭塞，泪囊有无红肿、压痛、瘘管及隆起，压挤泪囊有无分泌物溢出(图)，泪腺能否触及，有无压痛及肿块。3、泪器(tearorgan)请病人向上看，检查者手指置于内眦下方，方向朝眶内（不是朝向鼻骨上）压迫泪囊，可阻止泪液排入泪囊，又可压泪囊内的分泌物从泪点内冒出。泪囊压迫法慢性泪囊炎：粘液脓性分泌物流出急性炎症应避免操作(1)泪点有粘液或脓性分泌物溢出为慢性泪囊炎(图)；(2)泪道狭窄或阻塞见于外伤、异物或炎症。【泪器检查常见异常】【检查内容及方法】结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。球结膜检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血(图)、水肿(图)、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等(图)。4、结膜(conjunctiva)下睑结膜检查检查者用食指和中指捏住被检查者的上眼睑中外1/3交界处的边缘，嘱其向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开。上睑结膜检查结膜下出血球结膜水肿眼结膜翼状胬肉(1)结膜苍白见于贫血(图)；(2)结膜充血多见于结膜炎症(图)；(3)有滤泡形成呈丘状常见于沙眼(图)；(4)出血：大片状，散在出血点（图）（5）有假膜且不易除去为白喉杆菌所致，有假膜且易除去多见于化学烧伤、链球菌所致结膜炎。【结膜检查常见异常】正常时两眼直视前方，角膜位于睑裂中央，高低相同。【检查内容】注意眼球的位置、外形、运动、压力等。5、眼球(eyeball)(1)两眼球不在同一水平线上，见于眼眶底骨折，可引起复视；(2)眼球突起(exophthalmos)见于甲状腺功能亢进或眼内占位性病变(图)；(3)眼球内陷(enophthalmos)见于严重脱水、眼内压降低、Horner综合征；(4)眼球震颤(nystagmus)见于小脑疾病、前庭神经核病变、中耳、内耳疾病；(5)斜视(strabismus)多由脑炎、脑血管病变、脑肿瘤引起；(6)眼压升高多见于青光眼。【眼球检查常见异常】眼压指压法测量方法1.嘱被检者双眼尽量向下注视（不能闭眼）。2.检查者用双手食指尖通过被检者上睑轻巧地交替按压同一眼球(眉弓与睑板上缘之间)。3.当一食指压下时，另一食指即可感受到眼球的软硬程度；反之亦然。注意事项按压的部位是上方眼球的巩膜而不是角膜。按压眼球时必须轻巧，如按压太重反而不易感觉出眼压高低的轻微变化。同一被检者可进行左右眼比较。必要时可与正常人相比较。眼压指压法测量检查时应注意角膜的透明度（用斜照光）有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化、血管增生、老年环（灰白色）、Kayser-Fleischer环（黄铜色或棕褐色）。6、角膜(cornea)Kayser-Fleischer环巩膜正常为瓷白色、不透明(图)。【检查内容】检查时注意其颜色、有无黄染、结节、充血。【常见病变】巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石(图)。7、巩膜(sclera)正常巩膜巩膜黄染虹膜表面有高低不平的虹膜纹理，中央有一圆孔为瞳孔。虹膜内有瞳孔扩约肌（副交感神经支配）和瞳孔扩大肌(交感神经支配)。正常虹膜纹理近瞳孔部分呈放射性排列，周边呈环状排列。【检查内容】注意其纹理、颜色，有无新生血管、前、后粘连、震颤。【检查常见异常】纹理消失见于炎症水肿；8、虹膜(iris)正常成人瞳孔在自然弥散光线下直径3～4mm，幼儿及老年人稍小。【检查内容】检查注意双侧瞳孔形态、大小、位置、是否等大等圆，对光反及集合反射情况。9、瞳孔(pupil)(1)瞳孔形状改变：青光眼或眼内肿瘤时，瞳孔呈椭圆形；虹膜粘连时形状不规则。(2)瞳孔大小改变：①瞳孔偏小，见于虹膜炎症，有机磷农药中毒、吗啡、毛果芸香碱等药物反应；②瞳孔扩大，见于外伤，青光眼、视神经萎缩、颈交感神经刺激、阿托品或可卡因类药物反应；若双侧瞳孔散大且光反应消失为濒死的表现、也见于枕骨大孔疝；③瞳孔大小不等，常提示颅内病变，如脑外伤、肿瘤、脑疝、Horner综合征，伴光反射消失、神志不清，见于中脑功能损害(图)。【瞳孔检查的常见异常】瞳孔大小不等(左侧Horner征)(3)对光反射检查：用光直接照射眼球，该眼瞳孔缩小称为直接对光反射，而另一眼瞳孔也缩小则称为间接对光反射。对光反射迟钝或消失见于昏迷病人(图)。对光反射检查法调节与辐辏反射（集合反射）•调节反射：注视1m以外的目标，目标迅速移近眼球（约5-10cm处）时瞳孔逐渐缩小。•辐辏反射：同时双侧眼球向内聚合；动眼神经功能损害—两个反射均消失。眼底检查视神经乳头；视网膜血管；黄斑区；视网膜；多全身疾病均可引起眼底的改变。--高血压动脉硬化、肾炎、糖尿病、粟粒性肺结核、白血病、颅内压升高。（二）耳耳部的重要结构细、小、深，检查时必须有良好的照明和多种精细专用的仪器设备。耳部检查包括外耳、中耳的一般检查、内耳前庭功能检查、听力检查等。1、外耳：包括耳廓、耳廓周围组织、外耳道等。2、中耳：包括鼓膜、鼓室、咽鼓管、鼓突及乳突。乳突内有许多大小不等的小房与室相通，化脓性中耳炎时乳头有明显压痛，皮肤红肿。3、听力检查(auditionexamination)：耳廓•耳廓：外形、大小、位置、对称性、牵拉痛、结节外耳道•注意皮肤情况、有无溢液（脓液、血液、脑脊液）、疤痕、盯聆或异物诸塞中耳•鼓膜正常：灰白色，圆形，光滑内陷，外凸，颜色，穿孔溢浓乳突注意：皮肤有无红肿，压痛，瘘管或疤痕听力粗测法—1米处听到机械表、捻指声。减退—耳道有耵聍或异物，局部血管硬化，听神经损害，耳硬化。外耳道检查听力的音叉试验检查韦伯试验（三）鼻检查包括外鼻、鼻腔、鼻窦及其功能检查鼻的外形•注意皮肤颜色及外形的变化蛙状鼻——鼻息肉鞍鼻——鼻梁塌陷酒渣鼻—皮肤增厚，毛细血管扩张蝶形红斑——红斑狼疮鼻翼煽动：吸气时鼻孔扩大，呼气时鼻孔回缩，见于高度呼吸困难鼻中隔——偏曲鼻出血局部原因：局部血管损伤，鼻咽癌。全身疾病：感染性疾病，血液病鼻粘膜和鼻腔分泌物鼻腔检查鼻窦(nasalsinus)：是围绕鼻腔藏于某些面颅骨和脑颅骨内的含气空腔。共有4对，即上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦。窦内粘膜与鼻粘膜连接，分别有窦口与鼻腔相通，上颌窦、前组筛窦和额窦窦口位于上鼻道，后组筛窦、蝶窦窦口位于上鼻甲后上方的蝶前隐窝。鼻窦炎相应鼻窦区压痛(图)。鼻窦鼻窦各鼻旁窦炎的疼痛部位额窦检查筛窦检查上颌窦检查口腔是消化道的起始部分，它参与消化，协助发音和言语动作，具有感觉功能并辅助呼吸。口腔检查包括:口唇、口腔内器官和组织、口腔气味。（四）口腔：1、口唇口唇的血运及淋巴较丰富，正常为红色有光泽。常见病变有：（1）口唇苍白见于贫血、虚脱及主动脉关闭不全(图)。（2）口唇紫绀为心肺功能不全、缺氧所致(图)。（3）口唇呈樱桃红色为一氧化碳中毒。（4）口唇干燥见于严重脱水、唇炎；口唇肿痛见于唇痈(图)；（5）口唇水肿见于血管神经性水肿(图)。（6）唇周皮肤出现疱疹、疼痛者多为单纯性疱疹(图)口唇苍白唇痈口角糜烂口唇血管神经性水肿口周单纯疱疹2、口腔粘膜正常为光亮、粉色。常见病变有