诊断学之常见异常心电图

常见异常心电图学习目标•认识常见异常心电图•能说出室性期前收缩、房颤的心电图特点•能区分不同类型的房室传导阻滞•关心、爱护病人右心房肥大•右心房肥大心电图P波高尖，又称为“肺型P波，肢体导联P波电压≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最明显。左心房肥大•左心房肥大心电图P波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波”。Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，P波时间≥0.12s，P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距≥0.04s。左心室肥大•QRS波群高电压胸导联：RV52.5mV；RV5＋SV14.0mV（男）或3.5mV（女）。肢体导联：RⅠ1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；RⅠ＋RⅢ2.5mV。•心电轴左偏。•QRS波群时间延长：0.10～0.11s，一般仍0.12s。•ST-T改变：以R波为主的导联，ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如V1导联）则可见直立的T波。当QRS波群电压增高且伴有ST-T改变时，称为左心室肥大伴劳损。右心室肥大•右心室高电压：V1导联中R/S≥1，V5导联中R/S≤1或S波比正常加深；aVR导联中R/S或R/Q≥1。RV1＋SV51.05mV（重症1.2mV）；RaVR0.5mV。•心电轴右偏≥90°。•ST-T改变：右胸导联（V1，V2）ST段压低，T波倒置，称右心室肥大伴劳损。窦性心动过速•具有窦性心律的特点。•心率在100次/分以上，一般不超过160次/分。窦性心动过缓及窦性心律不齐•具有窦性心律的特点。•心率在60次/分以下，一般不低于40次/分。•窦性心律不齐：窦性心律快慢显著不等，在同一导联上P-P间期相差＞0.12s。常与呼吸周期有关，吸气时心率稍快，呼气时心率稍慢。期前收缩定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。又称过早搏动，简称早搏，是临床上最常见的心律失常。部位房性室性（最常见）交界性频率偶发：偶然发作频发：5次/分形态单源性——单个异位起搏点，同导联上出现形态相同的室早多源性——多个异位起搏点，同导联上出现不同形态的室早二、三联律：早搏有时呈规律的出现，如每隔一个或二个正常心搏后出现一个早搏（或每隔一个后出现二个早搏），且周而复始连续发生，即称之。期前收缩ECG特点：（一）房性早搏：异位起搏点在心房1、提前出现的P′波，形态与窦性P波稍有差别；2、P′—R间期≥0.12S；3、P′波后的QRS波多正常；4、P′后代偿间歇多不完全（即P′波前后的P-P间期之和2个窦性PP间期）P′期前收缩ECG特点：（二）室性早搏：异位起搏点在心室1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12秒2、提前出现的QRS波群其前无相关P波3、ST段、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇室早二联律室早三联律阵发性室性心动过速心电图特点心室率一般为140～220次/分，心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限≥0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据房室传导阻滞按其阻滞程度分三度：Ⅰ度：为窦性冲动自心房传至心室的时间延长（全部下传）Ⅱ度：为窦性冲动中有一部分不能传至心室Ⅲ度：为窦性冲动均不能下达心室（完全性）定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞阻滞可在房室结、希氏束、束支等Ⅰ度：除原发病症状外，无其他症状听诊S1减弱（收缩时房室瓣接近关闭）房室传导阻滞ECG特点：P-R间期0.20S每个P波后都有QRS波群（无脱落）房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落ECG特点：P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落相邻的R-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落包含QRS波群脱落的R-R间期比两倍P-P间期短最常见的房室传导比例为3∶2或5∶4房室传导阻滞ECG特点：P-R间期固定，可正常或延长有间歇性的QRS波脱落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常Ⅱ度Ⅱ型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定房室传导阻滞Ⅲ度：症状取决于心室率的快慢，如疲乏、晕厥、心绞痛等过慢导致脑缺血而出现阿一斯综合征，重者可猝死听诊：S1强度不一，心律慢而规则，心率20～40次/分有时可闻响亮而清晰的第一心音（大炮音）血压偏低ECG特点：P-P间隔相等，R-R间隔相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔）QRS波群形态阻滞部位高，则形态正常，室率40次/分在希氏束以下，则QRS宽大畸形，心室率40次/分定义：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动（350～600次/分）引起心房不协调的乱颤听诊：心律绝对不规则S1强弱不等心率脉率，脉搏短绌房颤仅次于早搏的常见心律失常房颤时心室搏动也快而不规则心室率100～160次/分，称为快速室率房颤心室率100次/min，称为缓率性房颤ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350～600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分QRS波群形态一般正常房颤快速率房颤慢速率房颤心室颤动•QRS-T波群完全消失。•出现形状不一、大小不等、节律不整的基线摆动波形，频率约为200～500次/分。测试题1．心室律绝对不规则的心律失常为A.窦性心动过速B.室上性阵发性心动过速C.窦性心律不齐D.心房颤动E.心房扑动2．符合房性期前收缩心电图特点的是A.期前收缩的QRS时限＞0.12sB.T波方向多与主波方向相反C.完全性代偿间歇D.期前收缩的QRS波群畸形E.期前收缩的QRS波群前有相关P´波3．符合室性早搏的心电图特点的是A.提前出现一个变异的P´波B.提前出现QRS波群形态宽大畸形C.具有不完全性代偿间歇D.提前出现QRS波群形态无变化E.P´-R间期＞0.12s答案：1.D2.E3.B4．提示右室肥大心电图改变指标除电轴右偏外，还有A.V1导联R/S＜1B.RV5＞2.5mVC.V5导联R/S＞1D.RV1＋SV5＞1.05mVE.QRS时限＞1.0s5．提示左室肥大心电图改变指标除电轴左偏外，还有A．RV5≤2.5mVB．RV5＋SV5＞1.2mVC．RV5＋SV1＞4.0mV（女性＞3.5mV）D．RV1＞1.0mVE．RV1＋SV5＞4.0mV（女性＞3.5mV）6．频发性期前收缩是指期前收缩的数量在A．3次/分以上B．5次/分以上C．8次/分以上D．10次/分以上E．15次/分以上答案：4.D5.C6.B测试题7．急性心肌梗死的典型心电图表现为A．病理性Q波B．S-T段压低C．P-P间期延长D．S-T段弓背向上抬高E．R-R间期绝对不等8．男性，28岁，自述突然心慌、胸闷。心电图示：心率200次/分，绝对匀齐，QRS波群形态、时间正常。血压尚正常。病人最可能的诊断是A．窦性心动过速B．室性心动过速C．室上性心动过速D．心房颤动E．心室颤动答案：7.A8.C测试题9．风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人，心脏听诊除有杂音外，心率110次/分，心律不齐，第一心音强弱不等。心电图检查示：R-R绝对不等；P波消失，代之以大小不等、形态不一的f波，其频率为500次/分。该病人并发的心律失常是A．心室颤动B．心房颤动C．室性期前收缩D．房性期前收缩E．房室交界性期前收缩10．男，50岁，突发心悸、无力、面色苍白、出冷汗，血压72/40mmHg，心率160次/分，略有不齐。心电图示：QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s，T波与主波方向相反。病人有冠心病病史，最可能的诊断为A．窦性心动过速B．室上性阵发性心动过速C．室性阵发性心动过速D．心房颤动E．房室传导阻滞答案：9.B10.C