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1《诊断学基础》发热1、发热的常见原因（1）感染性发热：病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫（急性、亚急性、慢性，局部性、全身性）（2）非感染性发热：a.无菌性坏死物质的吸收：心梗、肿瘤、大面积烧伤（机械性、物理性或化学性损害，因血管栓塞或血栓形成，组织细胞坏死与细胞破坏）b.抗原-抗体反应：风湿热、结缔组织病c.内分泌与代谢障碍：甲亢、脱水d.皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣e.体温调节中枢功能失常：中暑、脑出血、安眠药中毒（高热无汗）直接损害体温调节中枢，使其功能失常而发热f.植物神经功能紊乱：影响正常体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，属于功能性发热。临床表现为低热（原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热）不明原因发热：发热期限超过2~3周，体温在38°以上，经完整的病史询问、体格检查及常规实验室检查不能明确诊断者。2、热型（1）稽留热：体温持续于39－40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围＜1℃。见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒，大叶肺炎。（2）弛张热：体温在39℃以上，24小时温差＞2℃，最低时一般仍高于正常水平。见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症（3）间歇热：高热期与无热期交替出现。无热期可持续一日或数日，高热期可持续数小时，反复发作。见于疟疾，急性肾盂肾炎（4）回归热：体温骤然升至39℃以上，后又骤然下降至正常。高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热，霍奇金病，周期热（5）波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，后逐渐下降至正常，数天后再逐渐升高，如此反复。见于布鲁菌病（6）不规则热：发热无一定规律。见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎(自己加的)按体温状况，发热分为：低热：37.5～37.9℃；中等度热：38.0～38.9℃：高热：39.0～40.9℃；超高热：41.0℃以上。疼痛1、牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉。胆囊疾病——右肩背部心绞痛——心前区及胸骨后疼痛，左上肢内侧2、头痛的部位、性质及伴随症状（颅内压增高、高血压、蛛网膜下腔出血、血管性头痛）（1）部位：①全头痛：颅内或全身急性感染，呈弥散性，较少反射②蛛网膜下腔出血：牵涉至颈部③反复发作的一侧眶后或额颞部波动性头痛：偏头痛、丛集性头痛④紧张性头痛：双侧颈部或全头部⑤三叉神经痛：与其分支分布的范围有关⑥颅内疾病如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等引起的头痛常弥漫在深处，其部位不一定与病变部位相符合，但2疼痛多向病灶同侧反射。⑦颅内病变（眼、鼻、牙源性）：表浅性头痛，位于刺激点或受累神经分布的区域内⑧高血压：额部或整个头部⑨神经性头痛：弥漫性全头痛⑩颅内高压：前额及两颞（2）性质：①高血压及血管性头痛：胀痛、搏动性痛（全头胀痛剧烈：脑出血）②蛛网膜下腔出血：剧烈活动中或活动后爆裂样局限性或全头部剧痛③颅脑损伤：钝痛④紧张性头痛：重压感、金箍感⑤偏头痛：一侧搏动性头痛或钻痛⑥三叉神经痛：电击样痛、刺痛（女性多见，太阳穴跳痛：神经性头痛）（3）伴随症状：①发热：体温升高与头痛同时出现者，为急性感染、中暑急性头痛后出现体温升高，可见于脑出血、某些急性中毒、颅脑外伤②剧烈呕吐：颅内压增高，如脑膜炎、脑炎、脑肿瘤等。头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛③剧烈眩晕：可见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足、基底型偏头痛④脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血⑤意识障碍：急性头痛伴意识障碍可见于颅内急性感染、蛛网膜下腔出血、一氧化碳中毒慢性头痛出现神志逐渐模糊，提示有脑疝的危险⑥癫痫发作：脑血管畸形、脑寄生虫病、脑肿瘤⑦视力障碍：眼源性（如青光眼）和某些肿瘤。短暂的视力减退可见于椎基底动脉供血不足发作⑧畏光、畏声：偏头痛发作3、心绞痛的特点：心绞痛为压榨样痛，可伴窒息感，（一般不超过15min）。急性心肌梗死为更为剧烈的疼痛并伴有恐惧、濒死感。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛在胸骨后或心前区，牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。舌下含服硝酸甘油可缓解。4、腹痛的部位、性质与疾病的关系（1）部位：a.胃及十二指肠疾病、急性胰腺炎：中上腹部b.肝胆疾患：右上腹c.急性阑尾炎早期：脐周或上腹部，数小时后转移至右下腹d.小肠绞痛：脐周e.结肠疾病：下腹或左下腹f.膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂：下腹部g.空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎：全腹痛h.肺炎、心肌梗死：牵涉性腹痛i.结核性胸膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病：弥漫性和不定位性腹痛（2）性质：a.消化性溃疡：慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛b.幽门梗阻：胀痛，于呕吐后减轻或缓解c.胆石症、泌尿道结石、肠梗阻：绞痛剧烈d.胆道蛔虫梗阻：剑突下钻顶样痛e.肝癌：进行性锐痛f.慢性肝炎与淤血性肝肿大（如右心衰竭、缩窄性心包炎）：持续性胀痛g.肠寄生虫病：发作性隐痛或绞痛h.结肠病：发作性痉挛痛，便后缓解i.直肠病变：伴里急后重j.肝脾破裂、异位妊娠破裂：腹部剧烈绞痛或持续性疼痛k.急性弥漫性腹膜炎：广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹咳嗽1、咳嗽的性质3（1）干性咳嗽：指咳嗽无痰或痰量甚少。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜疾病、支气管异物、肺癌、二尖瓣狭窄等。（2）湿性咳嗽：指带痰液的咳嗽。常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。2、咳嗽的音色（1）声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌、肺癌、扩张的左心房或主动脉瘤压迫喉返神经（2）犬吠样：喉头炎症水肿或器官受压（3）无声（或无力）：极度衰弱或声带麻痹（4）鸡鸣样吼声：百日咳（5）金属调：纵膈肿瘤或支气管肺癌等直接压迫气管3、痰的性质与量:痰的性质可以分为黏液性、浆液性、脓性、粘液脓性、浆液血性、血性等。（1）急性呼吸道炎症时痰量较少；（2）支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多；（3）支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。（4）痰有恶臭气味者，提示有厌氧菌感染。（5）泡沫血痰：左心衰咯血1、咯血常见原因：（1）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎（2）肺部疾病：肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿、较少见有肺梗死、恶性肿瘤转移、肺吸虫病（3）心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄（4）其他：血液系统疾病，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等；急性传染病，如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热2、与呕血的鉴别咯血呕血病史肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病消化性溃疡、肝硬化出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状出血颜色鲜红棕黑色或暗红色，有时有鲜红色血内混有物泡沫和（或）痰食物残渣、胃液黑便无（如咽下血液时可有）有，可有呕血停止后仍持续数日酸碱反应碱性酸性呼吸困难1、呼吸困难的临床表现及常见病因（1）常见病因：引起呼吸困难的原因：主要是呼吸系统和循环系统疾病。①呼吸系统疾病：肺部疾病、呼吸道梗阻、胸廓活动障碍、神经肌肉疾病、膈肌运动受阻②心血管系统（心力衰竭：左心衰、心包填塞、原发性肺动脉高压）③中毒④血液病⑤神经精神因素4（2）临床表现：①肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合型呼吸困难②心源性呼吸困难：劳动性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难③中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒、呼吸抑制药物、急性感染、某些毒物④中枢性呼吸困难⑤癔症性呼吸困难⑥其他，如重度贫血等2、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合型呼吸困难各见于那些疾病？（1）吸气性呼气苦难：吸气困难而费力，有吸气性三凹征，常有高调的吸气性喉鸣。见于喉、气管、大支气管的炎症，水肿、肿瘤或异物等造成的气道狭窄和阻塞（2）呼气性呼吸困难：呼气延长而缓慢，常伴有哮鸣音。常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等（3）混合型呼吸困难：吸气、呼气均困难，呼吸浅而快。见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液及气胸等。3、“三凹征”：呼吸显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷，称为三凹征。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻。4、什么是心源性哮喘？见于哪些疾病。（1）心源性哮喘：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发呼吸困难。发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状消失，重者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰，查体两肺底湿啰音，心率增快，可出现奔马律。此种呼吸又称为心源性哮喘。（2）常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。水肿1、心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、内分泌源性水肿（粘液性水肿）的临床特点及常见疾病。（1）心源性水肿：下垂性水肿（最早出现在踝内侧，经常卧床者则最早出现在腰骶部）。右心衰竭、缩窄性心包炎（2）肾源性水肿：眼睑或颜面水肿，以后发展为全身水肿。各种肾炎和肾病综合征等引起（3）肝源性水肿：腹水，腹水出现前也表现有轻度下肢水肿。肝硬化，重症肝炎（4）粘液性水肿：非凹陷性水肿，颜面及下肢明显。甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症。恶心与呕吐呕吐的问诊要点(1)呕吐与进食的关系：进食后出现的呕吐多见于胃源性呕吐。如餐后骤起而集体发病见于急性食物中毒。胃炎、幽门痉挛、神经症的呕吐也常发生在进食后。幽门梗阻发生的呕吐多在餐后6小时以后。(2)呕吐发生时间：晨间呕吐发生在育龄女性要考虑早孕反应。尿毒症、慢性乙醇中毒也常出现晨间呕吐。鼻窦炎、慢性咽炎常有晨起恶心与干呕。服药后出现呕吐应考虑药物反应。乘飞机、车、船发生呕吐常提示晕动病。(3)呕吐特点：有恶心先兆，呕吐后感轻松者多见于胃源性呕吐。喷射性呕吐，颅内高压。无恶心，呕吐不费力，全身状态良好，神经性呕吐5(4)呕吐物性质：呕吐物呈咖啡色，见于上消化道出血。呕吐隔餐或隔日食物，并含腐酵气味，见于幽门梗阻。呕吐物含胆汁者多见于十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻。呕吐物有粪臭者提示低位肠梗阻。呕吐物中有蛔虫者见于胆道蛔虫、肠道蛔虫。(5)伴随症状(1)伴发热见于全身或中枢神经系统感染、急性细菌性食物中毒(2)伴剧烈头痛见于颅内高压、偏头痛、青光眼(3)伴眩晕及眼球震颤见于前庭器官疾病。(4)伴腹泻见于急性肠胃炎、急性中毒、霍乱等。(5)伴腹痛见于急性肠胃炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎及空腔脏器梗阻等(6)伴黄疸见于急性肝炎、胆道梗阻、急性溶血(7)伴贫血、水肿、蛋白尿见于肾功能不全呕血与黑便1、呕血与黑便的常见原因：食管疾病、胃及十二指肠疾病（主要是溃疡）、肝胆胰的疾病、全身性疾病（血液疾病：DIC、血小板减少症；急性传染病）2、出血量的估算（1）出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性（2）出血量达60ml以上可出现黑便，胃内蓄积血量达300ml可出现呕血（3）出血量一次达400ml以上可出现头昏、眼花、口干乏力、皮肤苍白、心悸不出冷汗、甚至昏倒。（4）出血量达800~1000ml以上可出现周围循环衰竭。评估出血量还应参考呕血及便血量、血压及脉搏情况、贫血程度等。3、伴随症状的鉴别诊断（1）伴慢性、周期性、节律性上腹痛，见于消化性溃疡。（2）伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大，见于肝硬化门静脉高压（4）伴皮肤黏膜出血者，见于血液病及急性传染病。（5）伴右上腹痛、黄疸、寒战高热者，见于急性梗阻性化脓性胆管炎黄疸1、黄疸：血清总胆红素（TB）浓度升高导致皮肤、黏膜、及巩膜黄染。2、黄疸的分类及实验室鉴别溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁郁积性黄疸病史有溶血因素可查有类似发作史肝炎或肝硬化病史，肝炎接触史，输血、服药史结石者反复腹痛伴黄疸，肿瘤者常伴有消瘦症状与体征贫血、血红蛋白尿、脾肿大肝区胀痛或不适，消化道症状明显，肝脾肿大黄疸波动或进行性加深，胆囊肿大，皮肤瘙痒胆红素测定UCB↑UCB↑CB↑CB↑CB/TB20%30%60%尿胆红素（—）（+）（++）尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT、AS