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抗生素分类繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂快速抑菌剂慢速抑菌剂青霉素类，头孢氨基糖甙类四环素类磺胺类菌素类，-内酰氯霉素环丝氨酸等胺酶抑制剂，单多粘菌大环内酯环类，头霉素类素类类，林可衍生物，青酶烯霉素类等类，头孢烯类，磷霉素，多肽类抗生素应用---作用部位及机制长半衰期的抗菌药头孢三嗪：6-8h罗红霉素：11.9h阿奇霉素：41h培氟沙星：7.5-11h洛美沙星：6.81-7.45h氟罗沙星：10h1-2次/天给药即可短半衰期的抗菌药大多数青霉素：1h泰能：1h左右个别三代头孢四代头孢1-2h宜一日量分多次给抗生素应用---半衰期口服吸收率80%易过血脑屏障易穿透细胞膜磺胺类青霉素头孢呋辛氨曲南林可霉素磷霉素万古霉素甲硝唑氟喹诺酮类阿莫西林头孢拉丁氯霉素克林霉素青霉素V氟喹诺酮甲硝唑复方新诺明氟喹诺酮异烟肼吡嗪酰胺抗生素应用---吸收及分布菌必治，哌拉西林，头孢派酮，盖保世灵与顾客氯霉素，林可霉素，头孢孟多萘啶青霉素，氨基糖甙类胃肠浓度高骨组织浓度高肝胆汁浓度高尿液浓度高头孢美唑，头孢西丁，头孢呋辛，哌拉西林，菌必治，头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类，万古霉素，氟康唑等抗生素应用---吸收及分布抗生素后效应（PAE）：指体内药浓度虽已MIC,仍在一定时间内发挥持续抑菌作用。氨基甙类：体内4-8h对金葡，肺炎克雷伯，铜绿假单胞仍有作用。大环内酯类：体内3-3.5h对流感杆菌，肺链，化脓链球菌仍作用。抗生素应用---药物动力学最低抑菌浓度(MIC):能抑制培养基内细菌生长的最低浓度。超过MIC的时间（T＞MIC）即高于MIC90的时间，与游离抗生素的血清浓度超过MIC的时间有关，是评价时间依赖型抗生素效果的主要参数。给药方式对抗菌活性的影响：时间依赖的杀菌作用：青霉素、头孢菌素类，14元环大环内酯（克拉霉素、红霉素）等。给药方案的目的：疗程最大化，TMIC是主要指标。浓度依赖的杀菌作用：氨基糖苷类，喹诺酮类，15元环大环内酯（阿奇霉素）。给药方案的目的：浓度最大化。抗生素应用---药物动力学青霉素类作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V）耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林）广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）作用于革兰阴性菌的青霉素（美洛西林，匹美西林,替莫西林）抗生素应用----内酰胺类头孢菌素类是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂。抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素少。抗生素应用----内酰胺类头孢一代头孢二代头孢三代对酶的稳定性增强，肾毒性很弱或无对酶高度稳定，无肾毒性头孢四代抗G+菌++++++++++抗G－菌++++++++++对酶稳定对细菌细胞壁的穿透性强大杀菌更迅速。对酶的稳定性差，有肾毒性头孢氨苄头孢唑啉头孢拉啶头孢呋肟头孢替安头孢氯氨卡头孢噻肟头孢哌酮头孢唑肟头孢曲松头孢吡肟代表药物头霉素类抗菌谱广：G+,G-菌,厌氧菌,需氧菌对质粒或染色体介导的β-内酰胺酶高度稳定头孢美唑（先锋美他醇）头孢西丁抗生素应用---其他-内酰胺类碳青霉烯类：是一种新型β内酰胺类抗生素抗菌谱广对β内酰胺酶稳定针对ESBLs，AmpC酶产生菌有良好的抗菌作用亚胺培南美罗培南帕尼培南抗生素应用---其他-内酰胺类碳青霉烯类比较泰能Imipenem美平Meropenem抗菌性强但对绿脓、MRSE差有CNS副作用可以通过D2通道绿脓、MRSA感染时可用少有CNS副作用单环β-内酰胺类对G-菌作用强，对β-内酰酶稳定氨曲南卡芦莫南抗生素应用---其他-内酰胺类氧头孢烯类拉氧头孢：抗菌谱广，对G-菌活性强氟氧头孢：对需氧菌，厌氧菌均有作用抗生素应用---其他-内酰胺类抗菌谱窄，属杀菌剂。抗菌作用强，疗效确切，但毒性突出，尤肾毒性。万古霉素去甲万古霉素多粘菌素杆菌肽抗生素应用---多肽类主要针对G－杆菌，有肾毒性、耳毒性，儿童慎用。链霉素庆大霉素卡那霉素妥布霉素丁胺卡那索替米星抗生素应用---氨基糖甙类主要用于需氧G+菌，支原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡他莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药）。14元环—红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红霉素15元环—阿奇霉素16元环—麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，米欧卡霉素抗生素应用---大环内酯类抗菌谱广，半衰期较长；体内分布广，组织体液内药物浓度高，且易透过血脑屏障。幼年动物实验中可引起软骨、关节损害，但近来，国内外越来越多的资料证实，很多小儿接受喹诺酮类药物治疗后，并未出现软骨、关节损害。三代环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星司帕沙星四代莫西沙星（拜复乐）加替沙星：人工合成，可用于万古无效的MRSA。抗生素应用---喹诺酮类头孢菌素在CSF中占同期血浓度的％头孢呋辛17％～88头孢他啶20％～40％头孢曲松1.5％～9％所有的β内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准抗生素应用注意氨曲南对G＋菌无抗菌活性，对病原菌未明的严重感染，必须与抗G＋菌药联合应用庆大霉素主要损害前庭神经，耳蜗神经次之阿米卡星主要损害耳蜗神经，都有听力障碍对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为莫西沙星全球已出现耐万古霉素的金葡菌（VRSA)和肠球菌(VSE)。(2004～2005年在法国已发现313例）抗生素应用注意感染部位常见感染菌首选药物次选药物口腔厌氧球菌、真杆菌属、产黑素杆菌属青霉素头霉素类、红霉素、大环内酯类、林可霉素呼吸系统（多混合感染）消化链球菌、产黑素类杆菌、梭形杆菌属、梭状芽孢杆菌属、脆弱类杆菌头霉素类，林可霉素类+氨基糖苷类氯霉素或甲硝唑+氨基糖苷类，碳青霉烯类腹腔（多混合感染）脆弱类杆菌、产气荚膜杆菌、厌氧球菌头霉素类，甲硝唑或克林霉素+氨基糖苷氯霉素+氨基糖苷类，碳青酶烯类中枢神经系统（部分混合感染）脆弱类杆菌、梭形杆菌、消化链球菌氯霉素+青霉素（剂量宜大）甲硝唑+青霉素（剂量宜大）常见厌氧菌感染的治疗深部真菌感染的病原学治疗近年来出现多重耐药球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林肠球菌（MRSE）耐万古肠球菌（VRE）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）细菌耐药及对策细菌对抗生素耐药的类别1.固有耐药（intrinsicresistance）由染色体基因决定，代代相传的天然耐药如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药链球菌属对庆大霉素耐药嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药2.获得耐药（acquiredresistance）通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药。细菌耐药及对策A组β-内酰胺酶（青霉素、超广谱酶）[ESBLs]D组β-内酰胺酶（苯唑西林酶）［甲氧西林酶］C组β-内酰胺酶（头孢菌素酶）[AmpC]获得性耐药机理中“水解酶”是重要的选药依据细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达300余种丝氨酸β-内酰胺酶金属β-内酰胺酶B组β-内酰胺酶[碳青霉烯酶]细菌耐药及对策联合用药可避免出现耐药菌株①病因不明的严重感染②单一抗生素不能控制的混合感染③针对耐药菌株或为避免产生耐药菌株者④联合用药使毒性较大的药物得以减量者单一抗生素自然耐药变异率为10-8，联用时的细菌耐药变异率为10-8×10-8＝10-16，在10-16的情况下细菌几乎不出现耐药细菌耐药及对策门诊抗生素的选择发达国家病毒感染多见，发展中国家细菌感染多见。年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染以G＋菌多见。新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染以G－菌多见。门诊抗生素的选择了解感染部位，局限细菌范围了解社区感染的常见细菌社区感染也会有耐药菌株社区感染也会有混合感染社区感染也会有新细菌感染的可能性记住CAP呼吸道感染病原中的主要细菌流感19%卡他11%金葡11%B-溶血链13%肺链46%门诊抗生素的选择咽炎病原依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、-溶血链球菌。扁桃体炎的病原依次为金葡菌MSSA、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。中耳炎的病原依次为金葡菌MSSA、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。门诊抗生素的选择不同部位的感染情况咽扁桃体中耳住院病人抗生素的选择尽一切可能作病原学检查医院不同，条件各异，要尽其可能三甲医院全自动培养仪细菌阳性报警时间在48h内，G+杆菌需90.72h，葡萄球菌需50.6h，其它细菌均在48h内。一旦细菌病原明确即应进行病原治疗血培养，如果60～72h未出现阳性报警，应排除败血症，但阳性培养结果不足40%，培养阴性者需要医生用心去选择抗生素曲霉菌念珠菌大肠杆菌ESBLs大肠杆菌肺炎链球菌注意感染的多米诺骨牌现象肺炎链球菌常是感染“多米诺骨牌”中的第一块“骨牌”。住院病人抗生素的选择院内感染的常见病原体•常见细菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌占40.8%•大肠埃希菌耐甲氧西林肺炎链球菌•阴沟肠杆菌耐甲氧西林金葡菌•肺炎克雷伯菌β溶血性链球菌•其它克雷白菌白念珠菌•铜绿假单胞菌曲菌•鲍氏不动杆菌毛霉菌•混合感染（平均26.6％）：病毒＋细菌；细菌＋真菌；细菌＋非典型微生物住院病人抗生素的选择PICU常见细菌•应该多次做培养以明确细菌•PICU多见的细菌是耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西肺炎链球菌肺炎克雷白杆菌耐药株铜绿假单胞菌耐药株嗜麦芽假单胞菌全面耐药株白念珠菌曲菌按照可能产生的酶选择抗生素•产青霉素酶—新青霉素II、邻氯青霉素类、头孢菌素•产ESBLs—碳青霉烯类、酶抑制剂＋抗生素或头霉素类素•产AmpC型酶—四代头孢菌素、特智欣•产碳青霉烯酶—不用β内酰胺抗生素，改用其他抗生素•产甲氧西林酶—万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）•耐万古霉素—磷霉素、利福平、替可拉宁、夫西地酸纳•产乙酰转移酶—换用β-内酰胺抗生素•嗜麦芽窄食单胞菌--天然和获得性耐药菌：首选复方新诺明，早期、足量用药住院病人抗生素的选择合并真菌感染的治疗找到病原真菌即可确诊根据感染部位、病原菌种类选择经验治疗预防治疗，3～5天，真菌病治疗，6～12周严重感染，联合用药积极治疗基础疾病支持治疗，增强机体免疫功能住院病人抗生素的选择耐药菌株是治疗不成功的主要原因耐药机制中水解酶是选择药物的主要根据之一水解酶是抗生素治疗的主要“靶目标”门诊，轻、中症病例“把握病情，对症用药”即可，因为在门诊敏感菌多于耐药菌病房，多为耐药菌，采用“逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗”，多能获得成功ICU的重症病例，绝大多数为耐药菌，“以培养阳性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗”治疗期间时刻想着院内感染（再感染），出现什麽治什麽。小结