抗生素的合理应用

抗生素的合理应用一、抗生素（Antibiotics）及分类指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。自1940年以来，青霉素应用于临床，现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的或者用合成、半合成方法制造。其分类有以下几种：（一）β-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类（thienamycins）、单内酰环类(monobactams)，β-内酰酶抑制剂(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。（二）氨基糖甙类包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。（三）四环素类包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。（四）氯霉素类包括氯霉素、甲砜霉素等。（五）大环内脂类临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。（六）作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。（七）作用于G菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。（八）抗真菌抗生素如灰黄霉素。（九）抗肿瘤抗生素如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。（十）具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。二、抗生素的使用原则临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则：（一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。（二）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。（四）皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。（五）严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗：1．风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。2风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。3．感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。4．战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。5．结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。6．严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。7．慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。8．颅脑术前1天应用抗生素，可预防感染。（六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。三、合理应用抗生素的方法（一）合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如β-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。（二）抗生素的选择参见表33-1，所列药物仅供参考。表33-1抗菌药物的选择应用微生物和疾病首选药物备用药物革兰阳性球菌葡萄球菌不产酶株产酶株抗甲氧苯青霉素株骨髓炎化脓性链球菌牛链球菌绿色链球菌粪链球菌心内膜炎等严重感染单纯性泌尿道感染厌氧性链球菌（消化链球菌）肺炎链链球菌（肺炎球菌）革兰阴性球菌青耐酶青霉素增磺+庆大、万古氯林霉素青、氨苄青青+庆大氨苄+庆大、青+庆大氨苄、羟氨苄青青增磺氟哌酸青+SD青青头一、林可类、万古同上万古+利、万古+庆大、环丙氟哌酸环丙氟哌酸大环、头一、万古、林可头一、万古、林可头一、万古、林可万古+庆大、林可呋喃妥因、庆大林可类、头一、大环大环、头一、万古大环、四、头孢、氨苄+舒头二、大观霉素、氯苄+舒氯、头孢呋新、头孢噻肟、头孢三嗪大环、四林可类、甲硝唑、四卡他球菌淋球菌脑膜炎球菌革兰阳性杆菌炭疽杆菌产气荚膜杆菌破伤风杆菌难辨梭状芽胞杆菌白喉棒状杆菌棒状杆菌JK株李司忒菌革兰性杆菌青+TAT万古大环青+庆大氨苄、氨苄+庆大四+TAT、甲硝唑+TAT甲硝唑青万古、大环增磺、四、大环大肠杆菌痢疾杆菌伤寒杆菌肠杆菌克雷白杆菌（肺炎杆菌）奇异变形杆菌吲哚阳性变形杆菌庆大、头一呋喃唑酮、黄连素增磺、氟哌酸增磺、庆大、氟哌酸、丁胺庆大、四增磺、吡、庆大氟哌酸、丁胺、氧哌酸、头二、氨苄+舒氟哌酸、大蒜素、利福定氨苄、羟氨苄氧哌嗪、头孢噻肟或其他头三头一、丁胺、氧哌酸、氟嗪酸、氨苄+舒头一、丁胺、氧哌嗪、氨苄+舒变鲁威登菌沙雷菌似杆菌口咽部菌株消化道菌株弯曲杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎其他感染阴道加德纳尔菌百日咳杆菌布氏杆菌肉芽肿荚膜杆菌绿脓杆菌尿道感染其他感染其他假单胞菌马鼻疽病庆大、四增磺、庆大、羧苄庆大、增磺青甲硝哒唑、林可类大环、呋喃唑酮氨苄+氯氨苄、羟氨苄甲硝唑大环四、四+庆大四环丙氟哌酸、庆大羧苄+庆大（或妥布）、环丙氟哌酸链+四增磺增磺丁胺、氧哌嗪、头三丁胺、氧哌嗪、头三丁胺、氧哌嗪、头三甲硝哒唑、林可类氧哌嗪、氨苄+舒四、庆大、氟哌酸、黄连素头孢呋新、头孢噻肟增磺、四、头二或头三氨苄，其余同上增磺、氨苄、口服头孢增磺+庆大、利+庆大链羧苄、氧哌嗪、妥布、丁胺、多粘类羧苄+丁胺、氧哌嗪+庆大（或妥布、丁胺）、头三、多粘类链+氯四+氯、氯+卡那（或庆大、妥布）氯类鼻疽病洋葱假单胞菌土拉伦氏菌梭杆菌毛状菌（文生氏咽炎）败血出血性巴斯德菌小螺菌念球状链杆菌军团菌气单胞菌不动杆菌枸橼酸杆菌耶森氏菌鼠疫耶森菌肠道耶森菌霍乱弧菌耐酸杆菌结核杆菌链、庆大青青青青青大环增磺庆大、增磺、强力霉素氧哌嗪、吡链增磺、庆大强力霉素、环丙氟哌酸异烟肼+链、异烟肼+利福平DDS、DDS+利福平必要时加氯苯吩嗪青磺胺类四、丁胺、氯甲硝唑、林可类、氯四、林可类四、头一四、链四、链大环+利福平庆大、四丁胺、二甲胺四环素、头羧苄、氧哌嗪丁胺、二甲胺四环素、头三四、氯、庆大妥布、丁胺、四、头三增磺乙胺丁醇、吡嗪酰胺、PAS、乙硫异烟胺、卷曲霉素二乙酰氯苯砜、乙梳异烟胺、丙硫异烟胺四麻风杆菌放线菌以色列放线菌（放线菌病）奴卡氏菌衣原体砂眼衣原体鹦鹉衣原体支原体肺炎支原体立克次体螺旋体回归热螺旋体钩端螺旋体四（局部、必要时口服）四大环、四四四青增磺、二甲胺四环素、磺胺+二甲胺四环素、磺胺+大环、磺胺+氨苄、丁胺、环丝氨酸磺胺（局部、必要时口服）氯氯青四微生物和疾病首选药物备用药物梅毒螺旋体雅司螺旋体病毒单纯疱疹角膜炎青青外用：酞丁安、碘苷、阿糖胞苷外用：阿糖胞苷金刚烷胺四、红四外用：环胞苷、三氮唑核苷、无环鸟苷内服：三氮唑核苷、无环鸟苷无环鸟苷其他感染流感A-II型带状疱疹、水痘三氮唑核苷注：表中简写：青（青霉素）；耐酶青霉素；增磺（增效磺胺）；庆大（庆大霉素）；林可（林可霉素）；万古（万古霉素）；利（利福平）；大环（大环内酯类抗生素）；头一（第一代头孢菌素）；头二（第二代头孢菌素）；头三（第三代头孢菌素）；链（链霉素）；氨苄（氨苄青霉素）；羟氨苄（羟氨苄青霉素）；四（四环素族）；氯（氯霉素）；吡（吡哌酸）；妥布（妥布霉素）；丁胺（丁胺卡那霉素）；羟苄（羧苄青霉素）；氧哌嗪（氧哌嗪青霉素）；多粘类（多粘菌素类）；红（红霉素）；舒（舒巴克坦）。1．首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。2．根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道北京地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%～70%，红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药，只能作为备用药物；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素（呋苄青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。3．根据感染疾串的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。4．根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。（1）吸收过程：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%～40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。（2）分布：进入血液循环的抗菌药物，呈