糖尿病治疗指南

糖尿病定义糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群。引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及／或胰岛素作用缺陷。糖尿病分型1型糖尿病（胰岛素β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性2型糖尿病（胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素分泌不足）其他特殊类型糖尿病A.β细胞功能的遗传缺陷B.胰岛素作用的遗传缺陷C.胰腺外分泌病变D.内分泌腺病E.药物及化学诱导F.感染G.免疫介导的罕见病类H.伴糖尿病的其它遗传综合症妊娠糖尿病（ＧＤＭ）血糖异常：病因分型与临床阶段的关系需胰岛素以生存需胰岛素以控制无需胰岛素糖尿病IGT及／或IFG正常糖耐量妊娠糖尿病*1型•自身免疫性•特发性2型•胰岛素抵抗为主•胰岛素分泌缺陷为主其他特殊类型*高血糖正常血糖阶段类型*少数患者可能需胰岛素以生存病因及发病机制胰岛素分泌及（或）作用不足糖尿病遗传因素环境因素伴糖尿病的遗传综合征β细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷2型糖尿病1型糖尿病非常见免疫中介型糖尿病妊娠糖尿病内分泌腺病胰外分泌病药物感染胰岛素抵抗是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出作用减弱。胰岛素通过三个环节来调节葡萄糖内环境抑制肝葡萄糖输出刺激内脏（肝脏和胃肠）摄取葡萄糖刺激周围组织（肌肉、脂肪）摄取葡萄糖葡萄糖：氧化非氧化利用（糖原合成、糖酵解）胰岛素抵抗的部位肝脏葡萄糖输出增加肌肉葡萄糖清除降低内脏、脑组织葡萄糖清除正常2型糖尿病往往是一系列的代谢异常相互作用的结果，包括了β细胞功能障碍及胰岛素敏感性下降。胰岛素抵抗与胰岛β细胞功能障碍相互作用导致IGT、2型糖尿病的发生。胰岛素抵抗和b-细胞功能减退造成了2型糖尿病胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退)2型糖尿病b-细胞功能减退(胰岛素生成不足)过早死亡,主要由心血管疾病引起2型糖尿病代谢异常导致高血糖胰岛素抵抗高血糖葡萄糖摄取减少胰腺胰岛素分泌受损肝糖原分解增加脂肪及肌肉组织AdaptedfromDeFranz,Diabetes1988;37:667–687.临床表现慢性物质代谢紊乱表现：血糖升高—渗透性利尿—多尿、烦渴、多饮脂肪及蛋白质分解增加—乏力、体重减轻组织能量供应不足—易饥、多食高血糖—晶状体渗透压改变、屈光改变—视物模糊急性物质代谢紊乱表现：酮症酸中毒、非酮症高渗综合征器官功能障碍表现：眼、肾、神经、心血管等感染：皮肤、泌尿生殖系统、肺结核无任何症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。糖尿病流行病学调查表明至少约一半糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后确诊。胰岛素抵抗肝糖输出内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖IGT4—7年“诊断糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病2型糖尿病的自然病程微血管2型糖尿病的患病率(%)-2000(IDF)香港24681012140捷克共和国巴基斯坦新加坡埃及古巴新西兰美国日本以色列匈牙利马来西亚韩国希腊印度波兰芬兰葡萄牙印尼土耳其委内瑞拉哥伦比亚南非挪威泰国秘鲁英国阿根廷巴西伊朗菲律宾智利中国(PRC)糖尿病流行病学World-wideprevalenceofdiabetesmellitus(DM)estimatedat4%1andChinaandIndiawilleachfaceupto50milliondiabetespatientsby20252(WHO)PrevalenceofDMinChinaovertheyears-1981:0.61%(n=304,537subjectsfrom14provinces&areas)1989:2.02%(n=44,747)1994:2.5%(n=224,251subjectsfrom19provinces&areas)1996:age-adjustedprevalenceof3.63%(n=29,859urbansubjectsofShougangCorp.)1KingHetal.DiabetesCare1998;21:1414–14312CockramCS.HKMJ2000;6:43–52两种血糖值单位的换算法：用单位符号表示为：mg/dl或mmol/l两种换算：mg/dl÷18=mmol/lmmol/l×18=mg/dl根据静脉血进行初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准mmol/L(mg/dl)糖尿病:空腹或7.0（126）葡萄糖负荷后2h/或随机**11.1（200）糖耐量低减（IGT）：空腹（如果测定）和7.0（126）葡萄糖负荷后2h7.8（140）且11.1（200）空腹血糖受损（IFG）：空腹6.1（110）且7.0（126）糖负荷后2h（如果测定）7.8（140）参考-WHO咨询报告：糖尿病及其并发症的定义、诊断和分类(1999)糖尿病诊断标准糖尿病症状＋随机PG≥11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT中2hPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.任意：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间；b.空腹：至少8小时内无任何热量的摄入；c.OGTT：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；d.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。e.无急性代谢紊乱者择日按三个标准之一重复检测；f.临床常规首选OGTT，流行病学调查首选FPG。i.ADA（1997）报告中建议流行病学调查中可仅采用空腹血糖值。以后WHO评议中认为，流行病学调查时可采用空腹及／或OGTT后2小时血糖标准。如因任何原因不能采用OGTT,则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率有时可有些差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。附：OGTT试验要求：试验前3日每日饮食需含碳水化合物至少150克以上；试验前1日晚餐后停止进食，禁食至少8小时以上；无水葡萄糖75克溶于300ml水中口服，5分钟饮完；空腹、服糖后30、60、120、180分钟取静脉血查血糖。本实验用于糖尿病和妊娠糖尿病的确诊，对已确诊的糖尿病者，本实验用于评价β细胞储备功能状况及外周胰岛素抵抗程度。IFGimpairedfastingglucose;IGTimpairedglucosetoleranceIGHimpairedglucosehomeostasis—糖稳态受损期糖负荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTIGTIFGT2DMIGT/IFG的诊断空腹血糖ADA无症状成年人糖尿病筛查标准年龄≥45岁，特别是BMI≥25；如正常每3年筛查1次。BMI≥25或有以下情况筛查应提早或频率增加A.活动量小B.为糖尿病一级亲属C.高危种族的成员（非裔美国人、亚裔美国人、土著美国人等）D.9磅以上胎儿生产史或曾为妊娠糖尿病E.高血压患者（≥140/90mmHg）F.HDL≤0.90mmol/L，TG≥2.82mmol/LG.多囊卵巢综合征患者H.IGT或IFGI.合并其它胰岛素抵抗J.血管疾病病史1型糖尿病临床特点多在30岁前发病，起病急，症状明显，体型消瘦自身免疫性胰岛炎和B细胞破坏减少发病初ICA阳性60-85%，GAD抗体阳性80-90%与HLA相关，孪生子一致率为35-50%胰岛素水平低于正常糖负荷后胰岛素及C肽水平低平酮症倾向必需胰岛素治疗早期无并发症，糖尿病肾病为主要死因LADA（latentautoimmunediabetesinadults）的诊断20-48岁发病多尿、多饮、多食症状明显体重下降明显，BMI≤25空腹血糖≥16.5mmol/L血浆C肽空腹小于0.4nmol/L，糖负荷后小于0.8nmol/L，曲线低平GAD阳性HLA-DQB链57位为非天门氡氨酸纯合子伴甲状腺或胃壁细胞自身抗体胰岛B细胞自身抗体阳性排除线粒体基因突变和MODY2型糖尿病临床特点多在40岁后发病，起病缓慢，症状相对轻或无超重或肥胖，无自身免疫胰岛炎发病初，ICA阳性小于5%，GAD阳性小于12%与HLA无关联，孪生子一致率为95-100%胰岛素水平可正常，降低或高于正常糖负荷后胰岛素分泌稍低，正常或高于正常，高峰后延无酮症倾向诊断时即可有并发症，心血管病为主要死因一般不需要胰岛素MODY的临床特点发病年龄轻，至少一个患病成员起病年龄＜25岁3代或以上常染色体显性遗传，单基因突变短期不用胰岛素，无酮症倾向有胰岛B细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一临床表现与一般2型糖尿病相似肥胖较一般人群多，但比2型糖尿病少血管并发症与2型糖尿病相似，与血糖控制水平有关糖负荷后胰岛素分泌延迟或/和减低存在胰岛素抵抗或胰岛素分泌减少与HLA无关联，ICA和GAD阴性各型MODY的区别表现特点MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6突变基因HNF-4αGCKHNF-1αIPF-1HNF-1βBetaA2/NeuroD1病理生理Β细胞功能异常异常异常异常异常异常对糖刺激反应低下胰岛素分泌减少Β细胞发育障碍胰岛素基因表达异常胰外器官脂代谢改变—肾糖域降低先天胰发育障碍多囊肾—发病年龄较晚较早(儿童期)青少年青年35岁青年糖尿病轻轻进行性加重轻轻重不一轻重不一线粒体基因突变糖尿病糖尿病家族史，且为母系遗传发病年龄多小于40岁无肥胖或反而消瘦，BMI小于24kg/m2B细胞功能逐渐衰退，常需要胰岛素治疗听力障碍家族史或感觉性神经性耳聋，可在DM数年后少数有线粒体心肌病表现和神经肌肉系统其他表现双胍类有增加乳酸中毒的倾向辅酶Q10可能有一定的作用糖尿病病史采集与血糖升高相关的症状及发生时间，既往实验室检查结果（包括与糖尿病诊断相关结果，糖化血红蛋白，肝肾功能，血脂）饮食类型，营养状况，运动情况，体重变化既往详细治疗经过，包括饮食控制和糖尿病自我血糖监测情况目前糖尿病的治疗，包括药物，饮食，运动及自我血糖监测结果糖尿病酮症（酮症酸中毒）、低血糖发生的诱因、频率、严重程度过去或现在发生的感染慢性并发症的症状和治疗情况，包括糖尿病性眼、肾脏、神经、膀胱、性功能、胃肠道功能、心脏、周围血管、足和脑血管并发症其他可能影响血糖的药物服用史动脉粥样硬化的危险因素，包括吸烟、高血压、肥胖、脂代谢紊乱，治疗情况糖尿病家族史女性患者妊娠史，包括是否有高血糖，巨大胎儿史（分娩胎儿体重＞4kg），妊高征糖尿病体检重点测量身高和体重，腰围和臀围测量血压散瞳后检查眼底（眼科）甲状腺检查心脏检查，注意心界大小，有无心律失常腹部检查，有无皮肤紫纹，肝脾触诊双侧桡动脉和足背动脉搏动有无减弱或消失足部检查，有无破溃、皮温、足底保护性感觉、振动觉皮肤检查，有无皮肤色素沉着，注射胰岛素者应检查注射部位有无红肿、硬结和皮下脂肪萎缩神经系统检查，深浅感觉、腱反射糖尿病主要实验室检查生化12或20，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，尿常规，24小时尿白蛋白，心电图必要时行OGTT试验了解胰岛功能临床有提示需除外继发性糖尿病时行相应检查，如甲状腺功能，肾上腺皮质功能，垂体激素水平必要时行双下肢动脉彩超，颈动脉彩超，体感诱发电位，超声心动图检查必要时行GAD、IcA检查WHO咨询报告（1999）对代谢综合征的定义国际上还未达成一致的意见。下列建议是一种工作定义，即糖耐量减退或者2型糖尿病，和／或胰岛素抵抗，并且同时存在下列2种或2种以上的其他情况：动脉血压升高高甘油三酯血症和／或低HDL－胆固醇血症中心性肥胖微量白蛋白尿其他代谢综合征的成分（即高尿酸血症、高凝状态、纤溶蛋白缺乏、PAI-1升高以及脂肪肝等）并不是确认代谢