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主讲人：谭天虹•糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。流行病学•全世界人口约65亿•糖尿病病人2.3亿•中国人口约13亿•中国糖尿病患者约4千万•印度中国美国糖尿病的分类1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM糖尿病的分类(一)1型糖尿病：约占5~10%DM病人，分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征：1)青少年起病(juvenileonsetdiabetes)2)具酮症倾向(pronesstoketosis)3)对胰岛素敏感4)自身免疫异常特征5)胰岛素、C肽水平低病因、发病机制和自然史遗传因素及环境因素共同参与。（一）1型糖尿病：其发生、发展可分为6个阶段1.第1期：遗传易感性2.第2期：启动自身免疫反应3.第3期：免疫学异常，该期循环中会出现一组自身抗体。4.第4期：进行性胰岛B细胞功能丧失5.第5期：临床糖尿病6.第6期：糖尿病的临床表现明显糖尿病的分类（二）2型糖尿病：约占90~95%，发病率与胰岛素（Ins）抵抗和分泌缺陷有关。相对特征：1)多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)2)无酮症倾向3)多成年发病4)无胰岛素β细胞自身免疫损伤5)血浆Ins、C肽水平可正常或升高，6)对Ins不敏感病因、发病机制和自然史遗传易感性：多基因疾病。胰岛素抵抗（IR）和（或）B细胞功能缺陷IR：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受损（IFG）临床糖尿病病因遗传因素生活压力生活紧张肥胖应激状态、子宫内环境缺乏体育锻炼不良的饮食习惯（1）多饮（2）多尿（3）多渴（4）体重减轻1.皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。女性外阴搔痒。其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等。2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊3.反应性低血糖临床表现（二）并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染急性并发症慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足急性并发症1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒)2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等。酮症酸中毒(DKA)急性并发症3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；•初期：糖尿病多饮（polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。•中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。•晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH7.1）•此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。酮症酸中毒(DKA)：4、化验血：血糖16.7～33.3mmol/L血酮4.8mmol/L（50mg/dl）PH﹤7.35尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）酮症酸中毒(DKA)：高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）•病死率高达40%。多见于50～70岁。诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。临床表现：严重高血糖脱水血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl）血钠可在155mmol/L血浆渗透压可达330～460mmol/L急性并发症感染皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。慢性并发症微血管病变•病理改变：1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织2、微血管病变：微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚慢性并发症微血管病变（视网膜病变）•糖尿病视网膜病变：是糖尿病致盲的主要原因。•肾脏病变：病史常10年，肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因•心肌病变：广泛性心肌坏死，可诱发心律失常，心力衰竭，休克等。慢性并发症神经病变（1）中枢神经病变（2）周围神经(peripheralneuropathy)为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。（3）自主神经病变(autonomicneuropathy)a心血管—体位性低血压、心律失常b消化系统—胃消化障碍至腹胀c膀胱受累—尿潴流、尿失禁d生殖系统—阳痿、性功能障碍e其他包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变慢性并发症•概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。•分类：神经性、缺血性、混合型糖尿病足(diabeticfoot)慢性并发症糖尿病足(diabeticfoot)分级：0级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿4级：局限性坏疽5级：全足坏疽实验室检查1.尿糖测定：肾糖阈当血糖达到8～10mmol/L，尿糖阳性。阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定：正常空腹血糖范围为3.9～6.1mmol/L。空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小时血糖大于11mmol/L是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。3、OGTT（口服葡萄糖耐量试验）OGTT:当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：试验前3天每日进食碳水化合物≥200g，禁食10小时以上无水葡萄糖：成人75g，儿童1.75g/Kg方法：将75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后2小时取静脉血测定血糖水平糖尿病的诊断新标准1：糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值≥11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!术语解释：1.空腹：指8~10小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值3.9~6.1mmol/L(70~108mg/dl)4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血浆血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L(139mg/dl)为正常7.口服葡萄糖耐量减低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)为减低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考虑糖尿病补充说明：1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。糖尿病的治疗•原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化五架马车药物治疗健康教育饮食治疗运动治疗血糖监测口服降糖药分类磺酰脲类格列奈类双胍类噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂促胰岛素分泌剂胰岛素增敏剂口服药物种类作用机制适应症代表药物使用方法不良反应促胰岛素分秘剂药物与胰岛β细胞膜上磺脲类药物受体，促进胰岛素分泌。前提条件：有功能的胰岛B细胞。新诊断的T2DM,饮食和运动疗法不佳磺脲类非磺脲类(格列奈类)餐前半小时低血糖反应体重增加皮肤过敏消化症状胰岛素增敏剂增加胰岛素敏感性，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原分解和糖异生。T2DMT1DM（与胰岛素合用）双胍类（二甲双胍一线药物）噻唑烷二酮（格列酮类）餐中或餐后服用低血糖反应体重增加皮肤过敏消化症状乳酸性酸中毒α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。T2DM空腹血糖正常，餐后血糖升高阿卡波糖伏格列波糖与第一口饭同服胃肠道反应：具体表现有腹胀、胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。胰岛素治疗•胰岛素的主要作用•1）促进血中的葡萄糖进入细胞内•2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能•3）抑制糖原分解和糖的异生•4）抑制脂肪的分解适应症：•1型糖尿病•糖尿病急性并发症•合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外•外科围手术期•妊娠与分娩•经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者•继发性糖尿病制剂：1.动物胰岛素。2.人工胰岛素。治疗措施胰岛素作用时间（h）作用类别胰岛素类型注射途径起效高峰持续注射时间超短效Lispro皮下静脉5分钟12~4餐前即刻短效普通胰岛素皮下静脉0.5~12~33~6餐前15~30分钟中效中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)慢胰岛素锌悬液皮下2~43~44~104~1210~1612~18早餐或晚餐前1h长效特慢胰岛素锌悬液鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)皮下3~46~1014~2016~1824~3630~36早餐或晚餐前1h预混型诺和灵30R优泌林30R（30%短效+70%中效）诺和灵50R优泌林50R（50%短效+50%中效）诺和灵70R优泌林70R（70%短效+30%中效）皮下早餐或晚餐前15~45分钟4.胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因：①夜间胰岛素不足②黎明现象（downphenomenon）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。③Somogyi现象:夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。鉴别方法：夜间多次（于0、2、4、6、8时）测血糖酮症酸中毒急救原则：1.尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖•输液——最为重要，补液量按体重的10%估计先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按3－4g葡萄糖加1U胰岛素）。•胰岛素治疗——持续静滴小剂量速效胰岛素剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予10～20Uiv•纠正电解质及酸碱平衡失调——积极补K，慎重补碱补碱指征：pH＜7.1，CO2CP＜10mmol/L•处理诱因和防治并发症积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。•密切观察，加强护理糖尿病足•0级——定期随访，加强宣传教育，预防糖尿病足病的发生。•1级——彻底清创。适当应用扩血管、活血化瘀药物以改善微循环；应用B族维生素、神经生长因子等药物，以改善末梢神经功能。•2级——彻底清创，应用抗生素控制感染。•3级——广泛清创，切开、引流化脓组织，联合应用抗生素。•4级——高压氧、血管腔闭塞大于50％的患者，可用血管重建或置换。新法：血管成形术加自体骨髓干细胞移植•5级——截肢手术、康复治疗。糖尿病人的护理措施•1)饮食护理•2)休息与运动•3)口服降糖药物护理•4)胰岛素治疗的护理1）控制或维持理想体重。2）平衡膳食，少量多餐。3）食物选择多样化，谷类是基础。4）限制脂肪摄入量。5）减少食盐摄入。宜多用的食物（1）粗杂粮：荞麦面、筱麦面、燕麦面、玉米，富含矿物质、维生素和膳食纤维,有助于改善葡萄糖耐量。（2）大豆及其制品：富含蛋白质和多不饱和脂肪酸，有降血脂作用。（3）蔬菜：苦瓜、洋葱、香菇、柚子、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理