无菌技术与基本手术操作规范

1无菌技术与基本手术操作规范手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。进入手术室之前，要先剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。进入手术室应换洗手衣，戴口罩帽子，口罩必须遮住口鼻，帽子须完全收纳头发。肥皂刷洗，乙醇浸泡洗手法1、洗手前需将洗手衣袖口挽至肘上10cm以上。手术者先用肥皂作一般的洗手，用流水冲净后再用无菌毛刷蘸浓肥皂水按以下顺序彻底、无遗漏地刷洗手和臂：先刷指尖，然后刷手、腕、前臂、肘部至上臂下10cm，两手臂交替刷洗，每刷洗3分钟用清水冲洗一次，共3次，10分钟左右。特别要注意甲缘、甲沟、指蹼、腕、肘部等处的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水冲去手臂上的肥皂水。3次结束后用无菌毛巾从手到肘部擦干手及臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。2、将双手至上臂下6cm浸泡在盛70%乙醇的桶内5分钟，注意手臂不可碰触乙醇桶口。浸泡毕，晾干。双手保持于胸前半伸位（拱手姿势，手臂不应下垂），不可再接触未经消毒的物品，否则应重新浸泡消毒。进入手术间穿手术衣，戴手套。肥皂洗刷，碘伏洗手法1、按肥皂液刷手法的顺序和范围、步骤刷手一次，清水冲净。用无菌毛巾擦干。2、用浸透0.5%碘伏的纱布涂擦手和前臂2遍（同刷手顺序），稍晾干后穿手术衣和戴手套。冲洗方法消毒毛刷刷洗无菌干毛巾拭干连续手术洗手法1、结束一台手术后，先洗去手套上的血迹，由他人解开衣带，将手术衣向前翻转脱下；脱衣袖时顺带将手套上部翻转于手上，右手伸入左手手套反折部之外圈中脱下该手套，左手拿住右手套内面脱去该手套（先脱右手套也可）。2、如果手未沾染血迹，重用消毒肥皂水刷手、臂3分钟，消毒液浸泡消毒后，再穿手术衣，戴手套。如果手已沾染血迹，应重新彻底刷手、臂和浸泡消毒。23、注意在施行污染手术后，接下一台手术应重新彻底刷手、臂和浸泡消毒。急诊手术洗手法若非特别紧迫的手术，应按上述方法进行彻底的手和手臂的消毒；在紧急情况下，优先采用碘伏洗手法，可节约时间；无此条件者可用3%-5%的碘酒涂擦双手及前臂，再用70%的酒精棉球涂擦1-2遍，即可戴无菌手套。若要穿手术衣，应将袖口留在手套腕部外面，然后再戴一副手套。穿手术衣1、穿传统无菌手术衣从器械台上取出已消毒的手术衣，面对无菌手术台，提起衣领两角，将手术衣轻轻抖开，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他有菌物品或地面。轻轻抛起衣服，顺势将两手插入衣袖内，两臂前伸，不可将手超出无菌区范围，让（巡回护士或助手）从背后协助穿上。最后双臂交叉提起腰带向后递，由（巡回护士或助手）在身后将带系紧。2、穿包背式无菌手术衣包背式无菌手术衣穿衣方法基本同上，只是当术者穿上手术衣、带好无菌手套后，器械护士将腰带递给术者自己系扎，包背式手术衣的后叶盖住术者的身后部分使其背后亦无菌。注意穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免碰触周围的人或物。不可将手置于腋下、上举或下垂。注意手术衣的无菌范围为：肩以下，腰部以上，两侧腋中线之前。拿起手术衣并辨别方向手提衣领两端充分抖开全衣3抛起手术衣，双手插入衣袖巡回护士协助穿衣双手交叉提起腰带助手将腰带递给术者自己系扎手术衣后页盖在术者身后部分戴手套目前多数医院都采用经高压蒸气灭菌的干手套，较少使用消毒液浸泡的湿手套。没有戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。1.戴干手套法：先穿手术衣后戴手套。取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出，在无菌区内，先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回手术衣袖口。用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。2.戴湿手套法：先戴手套后穿手术衣，手套内要先盛放适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后，将手腕部向上稍举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。戴左手手套左手手套反折部翻回先戴右手手套戴好手套的右手插入左手手套的反折部4带湿无菌手套消毒消毒应在手、臂消毒后，尚未穿手术衣戴手套之前进行。具体步骤为：1、助手从器械护士手中接过盛有浸蘸有消毒液纱布或棉球的消毒碗盘与敷料钳。2、第一遍消毒由手术区中心开始，逐步向外周扩展，无遗漏，无返回的涂布整个消毒区，注意消毒液不能浸蘸过多，以免引起周围皮肤粘膜的刺激与损伤。3、待第一遍消毒液晾干后，以同样的方法消毒第二遍，不能超过第一次消毒范围。4、待第二遍消毒液晾干后，换消毒钳以同样的方法消毒第三遍。5、手不可碰到手术区。皮肤消毒完毕，铺无菌巾单，然后双手在浸泡于洗手消毒液中3分钟。【注意事项】1、如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。然后用2.5～3%碘酊涂擦皮肤，待碘酊干后，以70%酒精涂擦两遍，将碘酊擦净。2、另一种消毒方法是用0.5%碘尔康溶液或1∶1000新洁尔灭溶液涂擦两遍。3、对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用70%酒精涂擦2～3次。4、涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周呈叠瓦状涂擦，勿留空白区。如为感染伤口，或为肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处；5、手术区皮肤消毒范围至少要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。51、颅脑手术；2、颈部手术；3、胸部手术；4、腹部手术；5、腹股沟和阴囊手术；、6、肾脏手术；7、会阴部手术；8、四肢手术铺巾手术区皮肤消毒后，由执行消毒的医师及器械护士协同做手术区域无菌巾单的铺放，顺序是先铺无菌巾，再铺无菌单。无菌巾单的铺盖方法因手术部位而异，但总的原则是要求将病人的全身遮盖，准确地显露手术视野。一般无菌手术切口周围至少要有四层无菌巾单。小手术用消毒巾、孔单即可。以腹部手术为例：需消毒巾四块，薄膜手术巾一块，中单两条，剖腹单一条。铺盖步骤如下：1、护士传递第一块消毒巾折边向着铺单者；2、铺单者接第一块消毒巾，盖住切口的会阴侧；3、第二块消毒巾盖住铺单者的对侧；4、第三块消毒巾盖住切口的头侧；5、第四块消毒巾盖住切口的铺单者贴身侧；6、将薄膜手术巾放于切口的一侧，撕开一头的防粘纸并向对侧拉开，可将薄膜手术巾覆盖于手术切口部位；7、切口部位上、下各铺中单一条；8、最后铺剖腹单，开口正对切口部位，先向上展开，盖住麻醉架，再向下展开，盖住手术托盘及床尾。6护士传递第一块消毒巾第一块消毒巾盖住切口下方第二块消毒巾盖住术者的对侧第三块消毒巾盖住切口的上方第四块消毒巾盖住切口的助手身侧7薄膜手术巾覆盖切口切口上下各铺中单一条铺剖腹单【注意事项】1、在手术区的皮肤粘贴无菌塑料薄膜的方法也很常用，皮肤切开后薄膜仍粘附在伤口边缘，可防止皮肤上尚存的细菌在术中进入伤口。2、四块无菌巾，每块的一边双折少许，在切口每侧铺盖一块无菌巾，盖住手术8切口周围，无菌巾距切缘2~3cm。通常先铺操作者的对面，或铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角处夹住，以防止移动。3、无菌巾铺下后，不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。4、根据手术部位的具体情况，再铺中单或大单。大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足端部应垂下超过手术台边30cm。5、上、下肢手术，在皮肤消毒后应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常用双层无菌巾将手（足）部包裹。手（足）部手术需在其肢体近端用无菌巾包绕。缝合缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能；是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。缝合的基本步骤，以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：⑴缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，垂直皮肤，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。注意进针时针尖需与皮肤垂直。一般皮肤缝合时，进针点距离切缘0.5cm,两针之间距离约1.0cm。⑵拔针可用有齿镊固定针前端，同时持针器从针后部顺势前推；⑶出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。缝合步骤（1）进针；（2）拔针；（3）出针；（4）夹针缝合的基本原则⑴缝合完成要对皮，要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，9防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。⑵注意缝合处的张力。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。⑶缝合线和缝合针的选择要适宜。皮肤伤口的缝合宜选择三角针，软组织的缝合一般选用圆针。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。常见缝合方法：1.单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。⑴单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。单纯间断缝合⑵连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。连续缝合法⑶连续锁边缝合法：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。10连续锁边缝合法⑷8字缝合：由两个连续的间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。两种8字缝合法⑸贯穿缝合法：也称缝扎法或缝合止血法，此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时。缝合要点是术者将钳夹组织的血管钳平放，从血管钳深面的组织穿过缝针，依次绕进针点两侧的钳夹组织后收紧结扎。贯穿缝合法2.内翻缝合法：使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合。⑴间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。其特点是缝线穿行方向与切缘垂直，缝线不穿透肠壁粘膜层。具体缝合方法是与距离一次切缘0.4~0.5cm处浆膜进针，缝针经浆肌层与粘膜层之间自同侧浆膜距离切缘0.2cm处引出，跨吻合口于对侧切缘0.2cm处浆膜进针，经浆肌层与粘膜层之间自距离切缘0.4~0.5cm处浆膜引出，打结后，吻合口肠壁自然内翻包埋。11间断垂直褥式内翻缝合法⑵间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。进针出针类似于Connells缝合做褥式缝合，缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间，缝一针打一结。间断水平褥式内翻缝合法⑶连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（Cushing）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。缝合方法类似于Connells缝合，只是缝合的层次有所不同，这种方法的缝合仅穿过浆肌层而不是全层，缝针穿行于浆肌层与粘膜层之间。连续水平褥式浆肌层内翻缝合法⑷连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。其方法是开始第一针做肠壁全层单纯对合缝合即从一侧浆膜进针通过全层，对侧粘膜进针浆膜出针，打结之后，距离线结0.3~0.4cm的一侧浆膜进针穿过肠壁全层，再从同侧肠壁粘膜进针，浆膜出针引出缝线，缝线达对侧肠壁，同法进针和出针，收紧缝线使切缘内翻。如此缝合整个前壁后打结。同侧进针、出针点距离切缘0.2cm，进针、出针点连线应与切缘平行。12连续水平褥式全层