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我国医疗行业的监督体制（讨论稿）前言人是生产力中最重要、最活跃的要素。实际上，对健康的投资就是对人力资本的投资，是保证生产力发展的重要手段。医疗行业涉及人的生老病死，关系到国民健康、社会稳定和经济发展的大局，是人民群众最根本的利益之一。建国以来，中国卫生事业发展取得了举世瞩目的成绩：国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，可以说我国医疗卫生的成就创造了一个奇迹。进入改革开放时期，由于诸多原因特别是国家卫生政策设计上的缺陷，社会上出现了医疗药品费用增长过快、居民疾病负担沉重等问题，医疗卫生工作成为全社会关注的热点。2003年卫生部第三次国家卫生服务调查结果显示，在居民患病的时候，有48.9%的人应该去就诊而没有去就诊，29.6%的人应住院而没有住院。在2000年世界卫生组织对191个会员国卫生系统的绩效评估中，中国在卫生负担公平性方面排列在第188位，即倒数第四位，这反映了我国居民的卫生负担存在比较严重的不公平，并且疾病负担沉重。这也是“看病难、看病贵”提法的由来。作为承担居民就医基本保障主要任务的公立医疗机构出现了公益性质淡化、医疗费用快速上涨、盲目发展、绩效低下、浪费严重等问题，对造成居民“看病难、看病贵”现象有着不可推卸的责任。党中央、国务院一贯高度重视人民群众的健康和卫生事业的发展。党的十七大报告中有关论述为我们今后发展医疗卫生事业指明了方向：“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”诚然，实现党的十七大为我们设定的目标，解决医疗行业存在的问题需要靠国家卫生福利政策的整体设计、综合调整，如在宏观上医疗保险政策、财政投入政策等方面有新的改革措施；但是在微观上也要加强对医疗行业的管制和监督。其中加强对医疗行业的监督是促进医疗行业健康发展的一个重要方面。鉴于上述原因，加强对医疗行业的监督管理，规范医疗卫生服务行为已经逐渐成为社会共识。事实上最近国务院批准的卫生部三定方案中也体现了国家加强医疗行业监督的信息：在医院管理方面,决策和监督权分立，即医政司和新设立的医疗服务监管司分别履行两种职能。改革后，医政主要负责医疗机构、技术标准、人员准入等政策制定，而监督医疗服务机构的服务则集中在新设机构中，改革强化了对医疗机构的监管力度。1.医疗行业监督的有关概念在讨论之前，为了理清思路，明确逻辑关系，我们首先需要对医疗行业监督的有关概念、分类进行界定，对医疗行业监督的有关理论进行梳理。1.1医疗行业监督的概念1.1.1监督的概念。“绝对权力导致绝对腐败”，任何不受监督的权力，必将走向腐败的道路。监督是管理过程中的重要环节，也是管理学的重要研究内容。监督有狭义和广义两种说法。狭义的概念。根据《说文》，监：“監,临下也”；督：“督,察也”。监督的概念就是自上而下的对工作任务进行检查和督促。这里的监督的概念主要是指国家权力机关对下级的行政监督，是个狭义的监督概念。广义的概念。享有监督权的主体依法对社会生活的管理者以及社会管理过程所进行的监察、检察、惩戒、制约的行为。这里所指的监督主体可以包括国家权力机关，也可以包括有监督权的民间团体或个人。监督的要素：主体、客体、目的、内容、程序、方式方法和依据。1.1.2“监督”与“监管”两个概念的区别。“监管”或“管制”，英文为regulation,主要用于描述权力部门，一般指政府的管理行为，多属于事前行为；“监督”，英文为supervision,主体不限于政府部门，多属于事后行为，监督可以理解是监管行为的一个基本职能，也是一个重要的手段。在实际使用过程中，“监督”和“监管”的概念无法区分很清楚，后者使用更加广泛。1.1.3医疗行业监督的概念。医疗行业的概念也有广义和狭义的区别。广义的概念包括医院、卫生院、诊所、血站、疾病预防机构等等。狭义的概念主要是指医院，特别是指公立医疗机构。我们在文章讨论中就是使用狭义的概念。在这里我们给医疗行业监督定义：为了解决医疗行业存在的问题，促进社会福利，保证医疗质量与安全，保护患者生命健康为目的，享有监督权的主体依照法律和规章，通过法律、经济、行政等手段，对实施医疗行为主体的行为（主要指医疗机构的管理者以及医疗机构的管理过程所）进行的监察、检察、惩戒、制约的行为。这里所指的监督主体可以包括各级国家卫生行政主管部门，也可以包括有监督权的民间团体、中介组织或个人。一个完整的医疗行业监督体制包括政府监管，同时还包括行业自律组织，如医院协会、医师协会、护士协会以及职工大会等。因此，医疗行业监督体制就是指上述各种监督关系的总和。1.2医疗行业监督的分类根据我们对医疗行业监督的定义，我们可以将医疗行业监督的按照不同的标准和参照系进行分类。1.2.1按照监督主体与监督职能区分，可以分为党监督、法律监督、行政监督、社会监督（政协、人民团体、公民信访、新闻舆论）、审计监督、财政监督、价格监督、职工监督等。1.2.2按照监督的时间性和阶段性区分，可以分为事前监督（预先监督）、事中监督（其中监督、日常监督）、事后监督（期末监督）。1.2.3按照监督的来源区分，可以分为外部监督和内部监督。1.2.4按照监督目的区分，可以分为过程监督、效能监督。1.3医疗行业监督的内容医疗机构运行管理十分复杂，利益关系涉及方方面面，俨然是个微缩社会，因此医疗机构监督的内容也十分庞杂。2007年12月26日在第十届全国人民代表大会常务委员会第三十一次会议上,卫生部陈竺部长报告中提出：“改革医院管理体制和运行机制。积极推行医疗机构属地化全行业管理。所有医疗机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由当地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。加强对医疗机构准入、运行、服务行为和质量的监管，依法整治医疗广告过多过滥、误导欺骗患者的问题，严厉打击各种危害人民群众身体健康和生命安全的违法行为。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，建立和完善法人治理结构，明确政府和医院管理者的责权，实行院长负责制，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的内部运行机制。实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，切断医院运行与药品销售的利益联系，降低药品价格。采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制，规范收支，加强财务监管。改革人事制度，完善分配激励机制，体现医务人员的技术劳务价值，充分调动医务人员的积极性，不断提高医疗服务的质量和水平。”对上述讲话我们进行梳理，目前我国对医疗机构进行监督的主要内容包括以下几个方面。1.3.1医疗机构准入。为了保障医疗服务的最低质量要求，国家对医疗机构、人员、设备、技术等实行行业(市场)准入制度。(1)医疗机构设置准入、执业准入和业务技术准入。包括医疗机构设置指导原则、区域医疗机构设置规划，机构执业准入基本标准等等。(2)人员准入制度。包括医务人员的准入程序、准入标准(各类医务人员，如医师、护士、技师、临床药师的准入标准)。(3)设施、设备准入制度。包括各类设施、设备的配置许可程序、配置许可条件以及医用建筑设计规范。(4)各类技术的临床准入程序、条件。(5)药品准入。1.3.2医疗机构运行。医疗机构运行应该包括：行政管理、经济活动、诊疗活动、科研活动、教学活动、预防活动、安全生产等内容。由于医疗机构的运行涉及到多个方面，因此监督的主体也比较复杂，医疗机构往往要面对多个监督部门的监督。1.3.3医疗服务行为。医疗机构服务行为包括：各种便民的措施和设施、健康宣教、知情同意、社会公开、信息发布制度、广告监管等内容。特别是近年来，为了保障患者的知情同意权，减少医患之间信息的不对称状况，国家强调要求医疗机构和医生在执业过程中要向患者披露相关信息。比如要求行医主体按照法律要求主动提供相应的信息，如展示执业许可证、持证上岗，公开药品价格和医疗收费项目，在进行重大的检查与处置前要告知患者，尊重病人的知情权、选择权。1.3.4医疗机构的质量。医疗质量的内容包括：医疗护理规范和流程、医疗质量管理机构的建设、持续改进的措施、合理使用药物措施、临床用血规范、医院感染管理制度、病案管理制度等内容。为了保障医疗服务的安全有效，提高效率和减少浪费，国家根据医学科技的发展水平，制定了各种医疗机构和各类卫生技术人员的执业规则。医疗行业的执业规则包括：医疗行为的法律法规、行业标准、技术规范和操作规程、工作制度；大型设备使用规范，医疗护理操作规程，疾病诊断标准和治愈好转标准，诊疗技术规范和操作规程，临床药学规范，重要疾病的诊疗指南，医疗广告管理办法，等等。2.我国医疗行业监督的状况医疗服务涉及民众的身体健康和生命安全，我国早在商周时代就开始设置国家级的专门机构负责医疗管理工作。根据《周礼·天言冢宰》记载，公元前11世纪西周王朝设有医师、中士、史府掌管医药政令。近代，1900年清政府在天津都统衙门附设卫生局，管辖地方医疗卫生工作，成为我国设立地方卫生行政组织的开端。辛亥革命后，国民政府公布《全国卫生行政系统大纲》，规定省设立卫生处，市县设卫生局，具有医疗监督管理职能的卫生行政体系开始形成。新中国成立后，我国医疗机构监督管理组织体系进入一个新的发展时期。1949年11月1日，国家卫生部正式成立，主管全国卫生行政工作。各省、直辖市、自治区以至地区（市）、县各级政府也相继成立了卫生厅、局、科等卫生行政管理机构。随着我国卫生事业的不断发展和管理体系的不断完善，食品与药品监督管理、财政、物价等行政管理部门，以及医学会等中介组织也在不同程度上介入了对医疗服务机构监督管理。目前我国医疗行业的监督体制已经具有一定的雏形：一方面监督主体较为明确，有了初步的职能分工；另一方面监督标准较为完善，由法律、法规、部门规章、规范性文件、各种行业标准、技术规范和相应的执行机制组成。目前我国医疗机构监督主体主要包括五大部分：党的监督、法律监督、行政监督、社会监督和自我监督。根据前面的论述，以下我们主要介绍公立医疗机构监督体制的情况。2.1党的监督2.1.1执政党监督。中国共产党是执政党，在国家生活中处于领导地位，在监督宪法和法律的实施，维护国家法制统一，监督党和国家方针政策的贯彻，保证政令畅通，监督各级干部特别是领导干部，防止滥用权力等方面，具有极为重要的作用。党运用对人民群众的领导机制，领导与动员人民群众和各种社会组织去依法对所有监督客体，特别是执政的党组织和党员干部，进行广泛的监督。2.1.2中国共产党的监督的重要作用可以从三方面实现。党组织的监督作用主要有三个：一是通过党的纪律约束党员和干部，如党委会制度、民主集中制执行、党员民主评议、党员干部廉政制度等等，并且通过《党章》、《党内监督条例》、《党员监督处分条例》等制度对党员进行监督和处理；二是根据党管干部的组织原则，一定规模医院的主要领导多由党委组织部进行任免和考核，对于违反党纪国法的医院领导进行处理；三党的各级纪律检查机关是实现党的监督的重要职能机关。党的纪律检查机关对自己的党员和党组织的活动实行全面的监督，有权对违法乱纪者实施党纪处分。中共中央于1987年提出，要建立“一套制度制约和监督党和国家的高级领导人、特别是职权最高的领导人都能严格遵守宪法、遵守党纪，不至于不受任何限制而自由行动，使我们党和国家的治理基本上靠制度而不是靠个人。”中共中央1997年3月颁布的《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则（试行）》是有关党员廉洁从政的一个基本党规，其中规定了党员领导干部廉洁从政的诸多行为规范及监督处分办法。此外还有领导干部报告个人重大事项、收入申报、收受礼品登记制度、领导干部民主生活会等等党规。当然，党纪不能代替国法。对违反法律者，还应由有关国家机关