我国医院感染管理新进展

医院感染管理新进展院感科2020/1/22Dr.HUBijie22020/1/22Dr.HUBijie2我国医院感染管理----新理念、新技术、新方法严峻的医院感染现状，我国感染控制理念和行为将发生巨大转变！•多重耐药菌的涌现，不少医院感染已经严重影响医疗质量和患者安全•循证医学大量证据积累，科学的干预可以有效降低医院感染发病•病人和民众自我保护意识不断加强，对医疗机构提出更高的要求•HIV、SARS、禽流感等新发传染病，敲响了警钟•卫生行政管理、行业学会，针对感染预防，发布一系列临床操作指南、规范性文件和标准美国感控工作已进入循证干预阶段•1960s开始探索阶段BeginningExplorations•1970s拓展阶段EraofExpansion•1980s反应和反击阶段ReactionandResponse•1990s规则和指南阶段Regulations&Guidelines•2000s干预流行病阶段InterventionalEpidemiologyThinkabout…inlast5years•Top3improvementsrelatedtoinfectioncontrolinyourhospital？•Top3areasrequiringimprovementinyourhospital？在中国，把感控做好，为什么这么难呢？2020/1/22Dr.HUBijie5通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感控领域的热点和重点！确定引起医院感染的可能危险因素预防或降低医院感染的发生干预：改变流程/方法、引进新技术减少或控制危险因素对于感染管理：需要转变观念！2020/1/22Dr.HUBijie7美国医院拯救十万生命运动•始于2004年12月14日•目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡•发起创议的医院超过2000所•预防三种主要的医院感染–SSI–VAP–CA-BSI2020/1/22Dr.HUBijie8新起点：五百万生命运动增加：预防耐药菌传播和加强手卫生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelives•PreventcatheterrelatedBSI•PreventSSI•PreventVAP•Preventadversedrugevents•Deployrapidresponseteams•Deliverreliable,evidencebasedcareforacuteMI•HandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaign•PreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile()2020/1/22Dr.HUBijie9预防医院感染，已成为当今感控工作的主流！•第33届APIC2006.6.11~15,Tampa改变潮流，转向感染预防TurningtheTidetoInfectionPrevetion•第34届APIC•2007.6.25~28,SanJose蓄势勃发，革新感染预防GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention美国APIC年会的主题1.设置未来十年医院感染预防的议程2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点3.审查和更新在以下几个方面的科学证据•医院感染和病原体：说明，病因和可预防性•耐药预防和优化抗生素管理•监测策略，创新方法，技术和陷阱•预防和控制的方法学•医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展•免疫抑制、高危和特殊的人群•环境传播的预防策略和生物危险因子挑战•分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用4.探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战5.在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法6.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括：•监管变化•报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略）•地方、国家或国际医院感染率报告的变化8.确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的消除医院感染的项目9.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程美国第5个十年医院感染国际会议(2010)大会目标2020/1/22Dr.HUBijie11组建高素质、多学科的管理团队应对感控内涵不断扩展的需要2020/1/22Dr.HUBijie12薄弱的感控团队已很难胜任越来越广的感控工作•消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），监测（程序，生物，化学）•无菌与隔离：无菌操作，隔离技术，传染病隔离与保护性隔离•防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套（？）隔离衣，面罩，护目镜，围裙•洗手：手卫生，外科手消毒与卫生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液•抗菌药物：分级管理，围术期预防，二重感染，多重耐药菌，真菌…•环境微生物监测与控制：空气，物表，水，手，医疗器械•医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析•空气管理：空气消毒与净化，层流，中央空调系统…•水源性感染：供水系统，医疗用水，冷凝水…•废物：医疗废物，锐器盒，环境保护•职业与生物安全：生物安全，职业安全，疫苗•一次性医疗物品：管理，毁形问题，复用，完整/密封性检测•输液、输血安全：血制品管理•植入物与留置导管感染：导管感染，细菌生物膜•标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染……•预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SOP，临床路径•重点部门与环节：发热/肠道/肝炎门诊；内镜/口腔器械消毒；ICU……•知识培训：医生，护士，技术员，后勤，保洁员，新职工，病患与家属•专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，质控中心2020/1/22Dr.HUBijie13改变医院感染监测模式重视过程监测和目标性监测2020/1/22Dr.HUBijie142003年上海市57708例次医院感染构成情况163219.98.70.91.70.44.30.60.611.30.20.100.23.58.505101520253035上感下感泌尿腹泻抗泻腹内腹水表切深切腔隙导管菌血脑膜颅脓椎管烧伤皮肤其它％2020/1/22Dr.HUBijie15目前我国全面综合性监测存在不少问题•收集全院所有住院病人医院感染相关信息资料，消耗人力资源巨大，导致没有时间开展更为重要的医院感染预防措施的落实•由于人力不足，许多医院出现监测数据不准确，漏报现象严重•医院感染调查，缺少危险度调整。单纯比较院感发病率价值有限，甚至会出现误导•深层次目标性监测缺少，不少重要问题没有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采取措施•HIS对简化医院感染监测带来极大便利，但信息要准确、软件设计理念要科学，要防止垃圾数据的大量进入2020/1/22Dr.HUBijie16美国医院感染专业人员活动时间构成：干预活动的时间占20％25%20%15%10%20%10%监测Surveillance教育Education项目管理ProgramAdmin.暴发流行调查OutbreakInvestigation干预Interventions其他OtherSource:BJCHealthCare2000结论：干预时间所占的比例太少！！2020/1/22Dr.HUBijie17“要有所为和有所不为！”感染监测：不要做垃圾数据的奴隶！2020/1/22Dr.HUBijie18一些目标性监测的理念改变：由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测体现关口前移、真正落实感染预防的重要方法•手指皮肤带菌数量•手术部位感染的发病率•医院内肺炎发病率•医院感染发病率•手卫生依从性•预防手术部位感染的措施执行情况•半卧位执行情况•预防医院感染有效干预措施实施情况欲得好结果，先谋好过程手卫生五个指征The5indications2020/1/22Dr.HUBijie20什么是目标性监测？怎么做？•SSI监测•三种导管相关感染监测•围术期抗菌药物使用监测•多重耐药菌监测2020/1/22Dr.HUBijie21推广SOP和组合(Bundle)干预方法科学预防医院感染2020/1/22Dr.HUBijie222008年7月某医院会诊病例•临床情景–某男，65岁–脑胶质瘤术后20天–高热，黄痰，呼吸困难–留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气–胸片肺炎–痰培养：PDR-AB–血培养：阴沟肠杆菌–尿培养：两种念珠菌•结局–术后1月死亡–花费：10万元？ICU的主要医院感染是什么？•VAP•CR-BSI•CR-UTI•多重耐药菌感染：–MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CRE（KPC，NDM-1），CD，VRE•感染暴发2020/1/22Dr.HUBijie23感染控制人员要蹲点ICU！ICU感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？•隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？•医院感染发病率和漏报率监测？•严格的环境消毒？空气消毒或层流？•手卫生？•隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）•定期环境（空气、物表与手）微生物监测？•抗菌药物管理？2020/1/22Dr.HUBijie242020/1/22Dr.HUBijie25美国目前推行的预防VAPbundle•床头抬高至少30度Headofbed-≥30°•每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机SedationHoliday/weaning•尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis•口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare•深静脉血栓预防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis•插管气囊上方分泌物的吸引（？）2020/1/22Dr.HUBijie26•仰卧位与半卧位VAP发病率–仰卧23％–半卧5％VAP预防措施的证据–Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）2020/1/22Dr.HUBijie27预防CR-BSI：bundle•留置导管术时最大无菌屏障Maximalsterilebarriers•洗必泰皮肤消毒Chlorhexidineskinantisepsis•尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Sitechoice•严格执行手卫生规则HANDHYGIENE•每天评估是否需要继续留置导管•抗菌导管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter•插管后的护理Post-insertioncare股静脉穿刺CVC增加感染的风险（RCT研究）•Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)–393例CVC导管定植的发生率：锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39%•Raad,etal.AnnInternMed,1997–266例CVC导管定植的让步比：锁骨下VS颈内为0.39(p=0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002)1.在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（ⅠB）2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（ⅠB）4.最大无菌屏障措施1.在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（ⅠB）2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含