《侵权责任法》与医疗安全应对

《侵权责任法》与医疗安全应对荣良忠徐州医学院附属医院《侵权责任法·医疗损害责任》介绍医疗损害责任立法概况《侵权责任法》于２００９年１２月２６日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，自２０１０年７月１日起施行。《侵权责任法》共12章92条；其中医疗损害责任位于第7章，共11条。《侵权责任法·医疗损害责任》特点法律适用二元化向一元化的回归。举证责任倒置不再适用，但有例外。强化了病历在诉讼中的功能和作用。规定了医疗机构不承担或减轻责任的情形。规定了5种责任方式。特点一：法律适用二元化向一元化的回归案由法律适用鉴定医疗事故侵权纠纷医疗人身损害侵权纠纷民法通则医疗事故处理条例医疗事故技术鉴定医疗过错法医鉴定医疗损害赔偿纠纷侵权责任法？特点二：举证责任倒置不再适用，但有例外医疗过错因果关系推定医疗过错违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。三个条特点三：强化了病历在诉讼中的功能和作用共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）[第58条]患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。[第61条]医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。[第62条]医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。特点四：规定了医疗机构不承担或减轻责任的情形一、将《侵权责任法》第26条、第27条、第28条、第29条与第60条结合[第60条]患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。[第26条]被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。[第27条]损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任。[第28条]损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。[第29条]因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。法律另有规定的，依照其规定。患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务限于当时的医疗水平难以诊疗《侵权责任法》第60条《医疗事故处理条例》第33条（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。二、第60条内容基本上等同《医疗事故处理条例》第33条内容特点五：规定了5种责任方式医疗损害赔偿责任侵犯知情同意权赔偿责任医疗产品损害赔偿责任侵犯隐私权及个人信息责任过度检查侵权责任（财产）医疗安全的应对过错推定的三个条件的理解及运用免予赔偿的三种情形的理解及运用强化医疗告知义务重视病案书写及管理保护患者个人信息及隐私严格医疗用品的管理重视医疗鉴定对策一、过错推定的三个条件的理解及运用（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定患方举证做法诊疗科目是否在医疗机构执业许可证的核定范围医师、护士等专业技术人员是否有执业资格及其他专业资格诊疗行为是否违反技术准入制度诊疗行为是否违反相关诊疗技术规范网上查证是否非法行医对策一、过错推定的三个条件的理解及运用（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料隐匿——有，隐藏，不提供，故意拒绝提供——有，不提供，故意医方病历丢失的法律风险（1）在医疗诉讼中举证不能，承担败诉风险。（2）患方在交通事故、人身伤害、商业保险、工伤保险等事件中因没有病历无法获得赔偿，要求医院赔偿损失。对策一、过错推定的三个条件的理解及运用（3）伪造、篡改或者销毁病历资料伪造——无中生有，故意造假篡改——由此改为彼，故意做假销毁——从有变无，故意毁灭患方一般会采取以下措施举证在病历上直接挑毛病，如：涂改，前后矛盾、不一致。寻找证人否定医疗机构病历秘密录音录像否定医院病历病历封存对策二、免予赔偿三种情形理解及运用1患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据《患者住院须知》符合诊疗规范所要求的检查、治疗诊疗规范包括成文的规范，也包括不成文的行业认可的规范强化医方告知义务但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。《患者住院须知》的基本要求内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、配合诊疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝、及时缴费……两联制（复写），一联存病历，一联交予患方患者本人及家属签字对策二、免予赔偿三种情形理解及运用1患方不配合例举患方不同意医方建议，拒绝留观患方不同意医方建议，放弃治疗患方不同意医方建议，拒绝必要检查患方不同意医方建议，拒绝必要治疗患方私自停药患方私自拔管患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物对策二、免予赔偿三种情形理解及运用1患方不配合例举患方未经医护人员同意，私自外出患方不遵医嘱设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀患方不交费，医方是否可以停止治疗？患者擅自外出的风险风险表现潜在疾病突发引发患者猝死发生交通事故致患者伤残、死亡患者实施其他不当行为的风险处理措施不能同意患者请假患者擅自外出时要予以记录患者陪护相关风险什么样的病人可以设立陪护人员精神病人间歇性精神病人、精神异常者有自杀倾向者未成年人（未满十周岁）老弱病残、病重、生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人对策二、免予赔偿三种情形理解及运用2医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务免责的条件如不采取抢救措施，患者即有生命危险；所采取的抢救措施在当时情景下是最适当的措施；所采取的抢救措施其利益大于风险。对策二、免予赔偿三种情形理解及运用3限于当时的医疗水平难以诊疗当时的医疗水平：当时，当地，同类别医疗机构，同类医务人员难以诊疗：不能确诊，不能治愈例举患者病情异常患者体质特殊当时科学技术水平的局限性对策三、强化医疗告知的义务第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。对策三、强化医疗告知的义务医疗告知实施（1）告知的范围全程告知门诊告知住院诊疗过程中告知出院告知（出院记录）、病情证明用药告知（普通、特殊）药物治疗的目的、疗效等告知药物使用中存在的不良反应多种药物选择的权利特殊用药需书面告知对策三、强化医疗告知的义务医疗告知实施（2）告知的范围（续）一般检查与特殊检查、治疗告知告知名称、目的、并发症及风险特殊检查、治疗、手术需告知替代治疗方案通病——检查、治疗手段的局限性不注意实验性诊疗费用治疗超出预期，尤其是治疗前景难以预测的患者高贵药品、高贵检查公费、医保范围之外的自费药告知的个体化，医疗实践中最容易忽视。对策三、强化医疗告知的义务医疗告知实施（3）告知的方式公示、口头、书面口头告知注意事项缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时口头告知可转变成书面告知必要时对口头告知予以证据固定录音、录像住院病历中的病程记录（医患沟通记录）、护理记录予以记载证人对策三、强化医疗告知的义务第五十六条立法的本意，是要解决类似2007年底发生在北京朝阳医院的案例，但实际没有解决。“李丽云案”分析及知情同意权介绍（1）北京朝阳医院京西院区李丽云vs.肖志军肖志军签署意见“不同意手术”医方从5个方面做工作告知患方孕妇的危险情况并努力说服向110报警——了解有无其他家属、劝说向卫生局请示本院神经科主任会诊肖志军精神状态努力不间断地实施保守抢救结果——李丽云最终不治身亡“李丽云案”分析及知情同意权介绍（2）反映出来的法律问题紧急救治vs.知情同意紧急救治vs.强制医疗紧急救治导致患者出现不良后果的责任承担家属代为行使知情同意权的困境——并非保护患者的利益出发，有无救济程序对策三、强化医疗告知的义务医疗告知缺陷引发的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式肾破裂修补术放置D-J管未告知，术后出现肾结石、膀胱结石的案例对策四、保护患者个人信息及隐私第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。《刑法修正案（七）》第253条“出售、非法提供公民个人信息罪”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。对策四、保护患者个人信息及隐私医院侵犯患者隐私权的案例患者隐私权的概念患者隐私权的范围身体相关的隐私生活相关的隐私患者隐私权保护的难度对策五、重视病案书写及管理病历功能扩展病历在鉴定中的作用病历规范化书写的基本要求患方拒绝在病历上签字的处理对策五、重视病案书写及管理病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据对策五、重视病案书写及管理病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据——即送鉴材料（病历）对策五、重视病案书写及管理病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用某医院病历丢失，法院判决推定医院诊疗行为为一级甲等医疗事故，承担全部责任。对策五、重视病案书写及管理《病历书写基本规范》介绍在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成2010年3月1日实施5章38条（4章36条）2002年版与2010年版比较六大变化对策五、重视病案书写及管理《病历书写基本规范》介绍基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。对病历文书书写提出了一些细节要求（真实、客观、规范）。增加了计算机打印病历的要求。对策五、重视病案书写及管理患方拒绝在病历上签字的处理由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字。医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：……（2）书证原件及核对无误的复制件。对策六、重视医疗鉴定医疗鉴定方式的选择医疗机构参加医疗事故技术鉴定会前的准备工作医疗事故技术鉴定会上注意事项不利鉴定结论应对策略对策六、重视医疗鉴定医疗鉴定方式的选择医疗事故技术鉴定医疗损害鉴定对策六、重视医疗鉴定参加医疗事故技术(损害)鉴定会前的准备工作专人负责集中精力应对纠纷在于积累处理医疗纠纷的经验医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈机制懂医