8.第八章 呼吸系统药及合理用药

第八章呼吸系统药及合理用药乌苏市人民医院蒲奕学习目标1.掌握平喘药物分类、各类代表药作用、应用、不良反应及注意事项2.熟悉镇咳药、祛痰药的作用、应用、不良反应及注意事项3.能正确指导患者使用呼吸系统药物；能对患者及家属进行呼吸系统常见疾病药物治疗的科普教育第八章呼吸系统药及合理用药呼吸道与外界相通，易受病原微生物、生存环境、不良生活习惯等因素影响，引起相关疾病（如炎症、变态反应、肿瘤），出现咳嗽、咳痰、平喘等“对症治疗”措施缓解症状，并配合抗微生物等“对因治疗”。呼吸系统常见症状咳镇咳药抑制咳嗽反射，缓解咳嗽症状痰祛痰药降低痰液粘稠度，使痰液易于咳出喘平喘药扩张支气管平滑肌，解除支气管痉挛临床上常将祛痰、镇咳、平喘三类药物配合应用，以发挥协同作用提高疗效。但这三类药物均是对症治疗，因此应用时应同时采用相应的对因治疗措施，如抗感染、抗过敏、增强机体免疫功能等。第八章呼吸系统药及合理用药第一节镇咳药咳嗽是呼吸系统的一种保护性反射，以清除呼吸道痰液和异物，保持呼吸道通畅。咳嗽分为无痰性干咳和有痰的湿咳。轻微而不频繁的咳嗽可以自然缓解，无须应用镇咳药，但频繁而剧烈的咳嗽严重影响患者生活与休息，甚至引起并发症，需合理使用镇咳药。第一节镇咳药镇咳药是一类可以抑制咳嗽反射，减轻咳嗽频度和强度的药物。常用的镇咳药按其作用部位可分为：中枢性镇咳药：抑制延脑咳嗽中枢，主要药物有可待因、右美沙芬、喷托维林等外周性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经或传出神经，主要药物有苯佐那酯、苯丙哌林。感受器（化学、牵张）受刺激效应器（咳嗽）传入神经传出神经（迷走神经）咳嗽中枢中枢性镇咳药外周性镇咳药咳嗽发生机制及镇咳药作用环节示意图一、中枢性镇咳药可待因可待因是阿片中的一种生物碱，作用与吗啡相似而较弱，选择性抑制延髓咳嗽中枢而镇咳，镇咳作用强而迅速。还有中等程度镇痛作用。适用于各种原因引起的剧烈干咳，尤其适用于胸膜炎干咳伴胸痛者。不宜用于痰黏稠、痰量多者，以免影响痰液排出。可待因属麻醉药品，长期应用易成瘾，按麻醉药品管理。一、中枢性镇咳药右美沙芬【作用及应用】通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用。其镇咳强度与可待因相等或略强，无镇痛作用，长期应用未见耐受性和成瘾性。治疗剂量不抑制呼吸。口服吸收好，15-30min起效，作用维持3-6h。主要用于各种原因所致的干咳。适用于感冒、急性或慢性支气管炎、支气管哮喘、咽峡炎、肺结核以及其他上呼吸道感染时的咳嗽。一、中枢性镇咳药右美沙芬【不良反应】可见头晕、头痛、嗜睡、易激动、嗳气、食欲缺乏、便秘、恶心、皮肤过敏等，但不影响疗效。停药后上述反应可自行消失。过量可引起神志不清、支气管哮喘、呼吸抑制。有精神病史者及哺乳期妇女禁用。一、中枢性镇咳药喷托维林（咳必清）本品为人工合成的非成瘾性中枢镇咳药，镇咳作用强度为可待因的1/3，对咳嗽中枢有直接抑制作用，兼有轻度阿托品样作用和局部麻醉作用，吸收后抑制支气管内感受器及传入神经末梢，松弛支气管平滑肌，降低气道阻力。适用于上呼吸道炎症引起的干咳。偶见轻度头晕、口干、腹胀、便秘等不良反应，痰多者和青光眼患者禁用。长期应用无成瘾性。可待因、喷托维林、右美沙芬作用比较可待因右美沙芬喷托维林镇咳强度＋＋＋＋＋＋＋成瘾性＋——其他作用中度镇痛作用轻度收缩支气管—阿托品样作用局部麻醉作用临床应用各种原因引起的剧烈干咳干咳上呼吸道炎症引起的干咳不良反应抑制呼吸中枢头晕、嗜睡便秘头晕、口干便秘慎用哮喘性咳嗽痰多、粘稠痰多、粘稠青光眼痰多、粘稠二、外周性镇咳药苯佐那酯本品为局麻药丁卡因的衍生物，具有较强的局部麻醉作用，选择性抑制肺牵张感受器及感觉神经末梢，阻断迷走神经反射，抑制咳嗽冲动的传导，产生镇咳作用。主要用于支气管炎、胸膜炎引起的干咳，也可用于支气管镜等检查前预防咳嗽。痰多者禁用。常用镇咳药第二节袪痰药祛痰药是能使痰液中水分增加或使痰液黏度减低或使支气管黏膜柱状上皮纤毛运动增加而使痰液易于咳出的药物。一、痰液稀释药氯化铵二、黏痰溶解药乙酰半胱氨酸溴己新糜蛋白酶一、痰液稀释药氯化铵口服后刺激胃粘膜，反射性兴奋迷走神经，促使支气管腺体分泌，另外，少量药物分泌至呼吸道官腔内，提高官腔内渗透压，减少水的重吸收。综合结果，痰液稀释，易于咳出。临床很少单独使用，常于其他药物制剂成祛痰合剂，用于急、慢性呼吸道炎症而痰多不易咳出者。溃疡病、肝肾功能不全者慎用。乙酰半胱氨酸可断裂痰液中黏蛋白肽链的二硫键，从而降低痰液黏稠度，使痰液容易咳出。临床采用雾化吸入或气管内滴入治疗黏性痰阻塞引起的呼吸困难，尤其对气管插管引起痰栓塞效果较好。因用药后痰液会急剧增加诱发或加重呼吸困难，故用药前应配备吸痰装置。二、黏痰溶解药溴己新可直接作用于支气管腺体，促黏液分泌细胞释放溶酶体，裂解黏液中黏多糖，从而降低黏性痰液的黏稠度，易干咳出。还能促进呼吸道黏膜的纤毛运动。临床可口服、肌内注射或雾化吸入给药，用于慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张等有白色黏痰不易咳出者。二、黏痰溶解药糜蛋白酶是一种蛋白水解酶，能迅速分解变性蛋白，使黏痰稀化，便于咳出。临床以喷雾吸入用药，用于上呼吸道浓痰稀化。严重肝病、凝血功能障碍及正在使用抗生素者禁用。二、黏痰溶解药常用祛痰药第三节平喘药支气管哮喘是气道的一种慢性过敏反应炎症性疾病。主要表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。平喘药能缓解喘息症状，主要用于治疗喘息性支气管炎、支气管哮喘。哮喘的治疗目的是尽快缓解症状，解除气流受限和改善低氧血症，防治支气管慢性炎症，最终消除哮喘症状。第三节平喘药临床药物主要有：1.抗炎药防治支气管慢性炎症；2.舒张支气管平滑肌药缓解支气管平滑肌痉挛，控制哮喘症状。对哮喘发病的新认识，使哮喘的治疗由过去的控制哮喘急性发作，转变为防治慢性呼吸道炎症，最终达到消除哮喘的目标。抑制气道炎症及炎症介质是治疗哮喘的根本。第三节平喘药目前认为哮喘的本质--气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌收缩治疗：抗炎+解痉目前认为，细胞内cAMP/cGMP的比值决定支气管的功能状态。CAMP（环磷腺苷）/cGMP（环磷鸟苷）的比值↑可使支气管平滑肌松弛、肥大细胞膜稳定、过敏介质释放减少，有利于哮喘的缓解；反之，则引起哮喘发作。第三节平喘药迷走神经兴奋AchM受体cGMP（环磷鸟苷）支气管收缩抗过敏过敏介质原反应（组胺、5-HT）血管扩张ATPcAMP5’AMPβ受体NA↑ACPDEβ受体兴奋药茶碱类糖皮质激素抗过敏药抗胆碱药哮喘－＋哮喘发生机制及平喘药作用机制示意图－环磷腺苷5腺嘌呤核苷酸三磷酸腺苷第三节平喘药一、抗炎平喘药（一）糖皮质激素类药二丙酸倍氯米松（二）抗过敏药色甘酸钠、酮替芬二、舒张支气管平滑肌药（一）β肾上腺素受体激动药沙丁胺醇、特布他林（二）茶碱类氨茶碱三、抗胆碱药异丙托溴铵一、抗炎平喘药(一)糖皮质激素类药糖皮质激素具有强大的抗炎、抗免疫作用，为目前治疗哮喘最有效的抗炎药。全身用药，平喘效果虽显著，但不良反应多而严重，临床应用受限，静脉注射仅用于治疗严重支气管哮喘发作和哮喘持续状态。近年来临床使用糖皮质激素吸入给药，局部抗炎作用强大，全身不良反应轻。主要有二丙酸倍氯米松、布地奈德、曲安奈德等。迷走神经兴奋AchM受体cGMP支气管收缩抗过敏过敏介质喘原反应（组胺、5-HT）毛细血管扩张ATPcAMP↑5’AMPβ受体NA↑AC↑PDE糖皮质激素二丙酸倍氯米松【作用及应用】倍氯米松吸入给药后，主要通过以下途径平喘：1.抑制多种参与哮喘发病的炎症细胞及免疫细胞；2.抑制细胞因子及炎症介质的产生和释放；3.降低气管高反应性临床主要用于慢性哮喘患者【不良反应与注意事项】少数患者可发生口腔真菌感染与声音嘶哑。每次吸入给药后漱口，减少口腔、咽喉部药物残留，可以明显降低发生率。一、抗炎平喘药(二)抗过敏药色甘酸钠能稳定肥大细胞膜，阻止炎症介质释放；并抑制感觉神经肽释放，从而减低气管高反应性；抑制非特异性支气管痉挛等作用而平喘。因起效慢，用药数日后方可生效，主要用于预防哮喘的发作，对已发作的哮喘患者无效。对外源性哮喘疗效好，预防运动诱发哮喘作用较弱，对内源性哮喘疗效较差。一、抗炎平喘药(二)抗过敏药酮替芬不仅能抑制肥大细胞释放过敏介质，还能阻断H1受体，疗效优于色甘酸钠；主要用于预防各型支气管哮喘发作，对儿童疗效较好；不良反应少，偶有口干、头晕、嗜睡、困倦等。常用抗炎平喘药二、舒张支气管平滑肌药(一)β肾上腺受体激动药非选择性肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等选择性沙丁胺醇、克伦特罗、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等(二)茶碱类氨茶碱、二羟丙茶碱（一）β肾上腺受体激动药分为非选择性β受体激动药和选择性β2受体激动药两类。非选择性β受体激动药如肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等，对肾上腺素受体无选择性，舒张支气管平滑肌的同时易引起严重心血管不良反应。选择性β2受体激动药如沙丁胺醇、克伦特罗、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等，对呼吸道作用选择性高，疗效好，而且不良反应少，其吸入剂吸收快、显效迅速，是控制哮喘症状的首选药之一。（一）β肾上腺受体激动药长效选择性β2受体激动药如福莫特罗、沙美特罗等舒张支气管平滑肌作用强而持久，并有一定抗炎作用。福莫特罗临床用于慢性哮喘与慢性阻塞性肺病的治疗；沙美特罗吸入给药起效缓慢，仅用于慢性哮喘与慢性阻塞性肺病的维持治疗。β受体激动的效应β1受体效应：心脏兴奋β2受体效应：冠状血管和骨骼肌血管扩张内脏平滑肌舒张（尤其是支气管）心脏的兴奋和骨骼肌的血管扩张带动代谢的加快！迷走神经兴奋AchM受体cGMP支气管收缩抗过敏过敏介质喘原反应（组胺、5-HT）毛细血管扩张ATPcAMP5’AMPβ受体NA↑ACPDEβ受体兴奋药－沙丁胺醇（舒喘灵）作用与应用1.选择性激动β2受体，扩张支气管，作用强于异丙肾上腺素，对β1受体作用弱，对心率影响不大。2.用于防治支气管哮喘、哮喘型支气管炎。不良反应与注意事项大剂量或长期应用可引起心悸、头晕、不安、手颤等。高血压、冠心病、糖尿病、心功能不全，甲状腺功能亢进者慎用。气雾吸入时，24h内最多不宜超过8次。特布他林（博利康尼）作用与应用1.对β2受体选择性高，平喘作用较沙丁胺醇弱但较持久，对心脏作用弱（为沙丁胺醇1/10）。2.用于治疗支气管哮喘、喘息性支气管炎、肺气肿等。不良反应与注意事项常见的有肌肉震颤、心悸、心动过速、低血钾等。儿童用药安全性尚不明确，5岁以下儿童不宜使用，12岁以下儿童只推荐使用气雾剂。福莫特罗作用与应用是β2受体完全激动药；是高效能、高强度、长效的支气管扩张药。主要用于慢性哮喘的治疗。不良反应与注意事项有肌肉震颤、心悸、血清钾下降等，但发生率低。不适用与缓解支气管痉挛的急性症状。（二）茶碱类茶碱类为甲基黄嘌呤类的衍生物，具有茶碱的共同药理作用：松弛支气管平滑肌、利尿、强心、兴奋中枢及促进胃酸分泌等作用。茶碱类水溶性小，口服吸收差，且胃肠道刺激性大，已少用，现多采用水溶性衍生物。常用的有氨茶碱。迷走神经兴奋AchM受体cGMP支气管收缩抗过敏过敏介质喘原反应（组胺、腺苷）毛细血管扩张ATPcAMP5’AMPβ受体NA↑ACPDE茶碱类－氨茶碱—[作用与应用]1.舒张支气管平滑肌对痉挛状态下的支气管平滑肌有明显松弛作用，尚有抗炎抗免疫作用。主要用于支气管哮喘和喘息性支气管炎。口服给药适用于轻症哮喘和预防发作；静脉注射或静脉滴注适用于重症哮喘或哮喘持续状态。2.强心利尿能增强心肌收缩力，心输出量增多，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少肾小管对水、钠的重吸收而利尿。可用于治疗心源性哮喘。氨茶碱—[不良反应]1.胃肠道反应口服可引起恶心、呕吐、食欲不振等。2.心血管反应静脉注射过快或浓度过高可引起心悸、心律失常、血压骤降甚至心